浙江省申请教师资格人员体格检查表(2010年12月修订).doc

浙江省申请教师资格人员体格检查表 （2010年3月修订） 身份证号码一寸照片姓 名 主检医师意见： 签名：性别出生年月既往病史有无精神病史眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见： 签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）检查者眼病内科血压/ kpa检查者医师意见： 签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见： 签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳 米右耳 米检查者医师意见： 签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见： 签名：牙齿（齿缺失——————+——————）其它胸部透视 医师签名：肝脏功能体检结论 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章）主检医师意见： 签名：说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。 3. 检查需包含以下项目。 1）、化验： 血常规（血液细胞自动化分析五分类）；尿常规（尿液自动化分析＋尿有形成份定性）；大便常规。 2）、大生化检查： 按照医院血液生化程序检查，主要检查项目有：血糖（空腹）、尿酸、胆固醇、甘油三脂、谷丙转氨酶、肝功能、肾功能等。 3）、其他检查： 胸片（DR）：正位片；心电图：（多导）；彩超：肝、胆、胰、脾、肾。 4、请将以上检查结果、心电图、化验单等（除胸片外）单据附在本表后一并上交。