脊柱侧弯矫形术患者护理指引.docVIP

工作目标工作规范要点结果标准脊柱侧弯矫形术患者围术期护理观察、护理诊断、护理计划、护理措施正确评估患者病情、自理程度、合作程度、全身及局部情况。 进行入院介绍、常用药物、治疗等健康教育及出院指导康复锻炼。 进行术前准备、术后护理、并发症预防。 进行围术期，心理护理。 围术期各项护理措施落实到位。 住院期间不因护理不当发生并发症。  2.操作流程图 流程名称：脊柱侧弯矫形术患者护理指引项目要点内容术前护理 评估  全身评估 专科评估 心理社会支持评估 心理护理 生活护理 术前准备 接受信息 评估患者一般资料、现病史、有无外伤史、既往病史、过敏史。 评估患者全身营养状态。 评估患者肺功能、心功能状态。 解释手术的方式、麻醉方式、手术前后配合事项及目的、术后常见不适的预防及护理。常规：配血；备皮；术前12 h禁食。呼吸训练：指导深呼吸、吹气球、呼吸功能锻炼器的使用等。深 呼吸方法：取卧位，两膝半屈使腹肌放松，手放腹部，用鼻缓 慢吸气时，膈肌松弛，尽力将腹部挺出，腹部的手有向上抬的感 觉；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。每次腹式呼吸应重 复8?10次，每天2 ~ 4次。 有效咳嗽方法：患者深吸气屏住，声门紧闭，使膈肌抬高 以增加胸内压，然后声门打开咳嗽，使气体或痰液冲出，重复 5 ~ 10次，每天2?4次。 翻身训练：指导患者床上“一”字形翻身的目的及配合方法（参 考“一”字形翻身操作指引）。 协助生活护理，满足患者日常生活需要。 建立良好的护患关系。 说明手术的重要性，指导术前、术后配合知识。 调整患者及家属对手术的期望值。 耐心解答问题，消除不良心理。 评估患者（家属）心理状态、家庭及社会支持情况、患者（家 属）对该疾病的相关知识了解程度。 评估患者下肢神经功能状态、有无大小便障碍。 评估脊柱是否正中，有无后凸、前凸及侧弯畸形，上身倾向何侧；有无两肩不等高、躯干两侧形态不对称、双侧髂嵴不等高等。  流程名称：脊柱侧弯矫形术患者护理指引项目要点内容术后 护理 术日护理 术前 护理  颅盆牵引护理 头颅环（Halo架）牵引护理 送手术 接手术 常规护理 接受信息 卧床时使用特制的海绵睡垫托起悬空的躯体，注意皮肤护理。 -穿刺针口用0.75%酒精消毒针眼，每天2次；更换针眼敷料，3天I 次（也可开放针眼，不用敷料覆盖）。牵引后每天遵医嘱调整高度，升高后进行测量并记录。并发症的预防及观察：针道感染、盆针不稳、螺钉滑脱、肠系膜 上动脉综合征、脊髓神经症状等。加强呼吸功能训练。卧床时使用特制的海绵睡垫托起悬空的躯体，注意皮肤护理。 监测生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、中心 静脉压，并记录尿量、出入液体量。观察伤口敷料有无渗血、渗液；定时离心方向挤压引流管，保持 引流通畅；观察引流液的量、颜色、性质和有无脑脊液漏出，是 否有活动性出血。饮食：禁食6h后进食流质或半流质；术后第一天予高热量、髙维 生素、粗纤维、易消化饮食，少食多餐，多饮水。 了解术中情况、手术方式、麻醉方式。监测意识、生命体征、尿量及血氧饱和度，必要时心电监护及吸氧。观察伤口敷料有无渗血、渗液；引流液量、颜色、性质；保持引 流通畅，定时离心方向挤压引流管。严密观察肢体感觉、活动及会阴部神经功能恢复情况，并与术前 对比。如有神经受压迫症状并进行性加重，立刻报告医生紧急处理。 核对患者手腕带姓名、性别、年龄、住院号、病历、手术物品。 测量生命体征，更衣，取下佩戴饰品、活动义齿，留置尿管。确认患者已禁食、禁饮；女性患者有无月经来潮。检查各种检验、检查结果及手术同意书是否齐全。予术前用药，带齐手术物品送手术室。 卧床时使用特制的海绵睡垫托起悬空的躯体，注意皮肤护理。 -穿刺针口用0.75%酒精消毒针眼，每天2次；更换针眼敷料，3天I 次（也可开放针眼，不用敷料覆盖）。牵引后每天遵医嘱调整高度，升高后进行测量并记录。并发症的预防及观察：针道感染、盆针不稳、螺钉滑脱、肠系膜 上动脉综合征、脊髓神经症状等。加强呼吸功能训练。卧床时使用特制的海绵睡垫托起悬空的躯体，注意皮肤护理。  流程名称：脊柱侧弯矫形术患者护理指引项目要点内容出院指导 术后 护理  专科护理 并发症的预防及护理 健康宣教 功能锻炼 随诊指导 活动指导 用药指导 接受信息 体位：术后平卧2h后翻身，每2h轴线翻身，翻身幅度以 30。?45°为宜，翻身时保持肩部、背部、臀部在一条直线上，保 持脊柱稳定。 神经功能观察：术后I?3天内每2 ~ 4 h观察双下肢感觉、活动及会阴部神经功能情况，3天后每班观察记录I次。 上肢禁止提拉重物，尽量减少脊柱负重。术后3个月内返院复查。 配戴支架3?6个月（或遵医嘱），卧位时不需配戴，坐位或下床活动时