镇静与镇痛在急诊重症患者中应用.ppt

镇静与镇痛在急诊重症患者中的应用;重症监护患者有多少根管子？;重症患者处于强烈的应激环境之中;镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 ;镇痛和镇静治疗应作为ICU（重症患者）治疗的重要组成部分（B级） ;镇痛镇静治疗的目的与意义 ; （l）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 （2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在治疗期间病痛的记忆。 （3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。 （4）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 ;镇痛和镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。;（二）急诊重症患者镇痛和镇静指征 ;患者的镇静和镇痛更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛和镇静的基础，是合理、恰当镇痛和镇静治疗的保证。 ;（三）疼痛评估;2．视觉模拟法（visual analogue scale,VAS）：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法 ;3．数字评分法（numeric rating scale, NRS）:NRS是一个从0～10的点状标就，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。 ;4、面部表情评分法：（faces pain scale, FPS）：由6种面部表情及0～10分（或0～5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。;5．术后??痛评分法（Prince-Henry评分法）：该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法见表 ;疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是患者的方法是患者的主诉。VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松弛药物情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。;推荐意见：应对ICU(重症)患者进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录（C级） 推荐意见：患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度（B级） 推荐意见：观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的患者（B级）;（四）镇静评估;镇静和躁动的主观评估;Ramsay评分;Riker镇静和躁动评分SAS; ;肌肉运运评分法（MAAS）;分 值;（五）谵妄评估;CAM-ICU;（六）镇痛治疗 ;阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药物诱导的意识抑制可干扰对重症患者的病情观察，在一些患者还可引起幻觉、加重烦躁。;吗啡：(morphine) 水溶性，起效慢，作用时间长。 治疗剂量的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响。 低血容量患者则容易发生低血压 在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及不良反应加重。;派替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/l0。 大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、谵妄、震颤、抽搐）。 肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。 哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重不良反应。 所以不推荐重复使用哌替啶。;芬太尼 具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍。 静脉注射后起效快，作用时间短。 对循环的抑制较吗啡轻。 但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。 ;瑞芬太尼 是新的短效μ受体激动剂，可用于短时间镇痛的患者，多采用持续输注。 瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性醋酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能