呼和浩特市城乡居民最低生活保障医疗救助申请表.docVIP

编号： 二连浩特市城乡医疗救助申请审批表 _________社区居委会（嘎查） 户主姓名家庭人口人员类别救助对象 照 片低保证号联系电话家庭住址是否参加医疗保险救助方式险 种当年是否享受医疗救助（不含本次）当年累计救助金额（不含本次）救助对象 姓 名与户主关 系当次支出医疗 费用（元）城镇职工医疗保险报销金额（元）城镇居民基本医疗保险报销金额新型农村合作医疗保险报销金额自 费 金 额医疗救助 金 额社区居委会意见： 签字： 盖章： 年 月 日 苏木嘎查意见： 苏木签字： 盖章： 年 月 日 嘎查签字： 盖章： 年 月 日 民政局意见： 签字： 盖章：