慢性膜下血肿术后并发症.pdfVIP

? 82岁男性，高血压病史10余年，平素血压 控制情况不详。 ? 50天前头部轻微外伤，左侧下肢乏力伴行 走不稳1月 ? 头颅MRI示：右侧慢性膜下血肿，左侧硬膜 下积液。 ? 术前化验检查未见明显异常。 ? 心电图及B超未见明显异常。 ? 手术过程：14-04-29全麻下行双侧钻孔引 流术。 ? 右侧见暗红色液体流出，压力高，含有血 块，冲洗引流液质清后，置管膜下。 ? 左侧钻孔见淡黄色液体，压力较高，手术 过程顺利。 ? 术后1h，患者突发神志不清，右侧瞳孔散 大，GCS评分5分，四肢刺激屈曲，肌张力 高。 ? 立即头颅CT检查。 ? 急诊气管插管，呼吸机辅助通气，血气及 生化，血常规检查。 ? 速尿针20mg静脉推注。 ? 右侧膜下引流管抽吸：空气30ml+暗红色血 性液（含血块）60ml ? 再次查体：右侧瞳孔缩小。 ? 等待半小时，复查头颅CT。 ? 严格消毒后，再次右侧膜下引流管抽吸， 抽出鲜红色血液及血凝块40ml。 ? 告知家属，建议急诊手术，患者家属拒绝 手术。 ? 等待3小时，严密观察瞳孔变化。 ? 严格消毒后，再次右侧膜下引流管抽吸， 抽出鲜红色血液及血凝块40ml。 ? 告知家属，建议急诊手术，患者家属拒绝 手术。 ? 等待3小时，严密观察瞳孔变化。 ? 右侧引流300ml血性液体，含有冲洗液 150ml。左侧引流50ml淡血性液体。 ? 神志基本转清，可配合。 ? 多次输血，纠正贫血。 ? 术后7天拔出引流管。 一、出血原因： A、张力性气颅引起桥静脉撕裂？ B、头皮动脉止血不彻底？缝针刺破头 皮动脉？硬脑膜出血？ C、其他？ 二、左侧积液要引流吗？ 三、幸运：高龄脑萎缩？未出现脑梗塞 ? 患者男性，45岁； ? 主诉：高处坠落致头痛25天 ? 患者3月15日高处坠落致“失血性休克、外 伤性脾破裂、多发肋骨骨折、气胸、右侧 额颞脑挫伤伴膜下血肿”，在当地医院行 “脾切除术+胸腔闭式引流”，后转我院治 疗，查CT示“右侧慢性膜下血肿” ? 经保守治疗患者头痛仍明显，复查MRI示膜 下血肿无明显吸收，于伤后33天在全麻下 行“慢性膜下血肿钻孔引流术”。 ? 术中有脑表面小动脉损伤出血。 ? 术后第2天，复查头CT示慢性膜下血肿大部 消失，患者头痛明显好转，予以拔除引流 管。 ? 术后第6天，患者突发意识不清，左侧肢体 活动不灵，复查头CT示右颞顶急性脑出血， 急诊全麻下行血肿清除，患者术后经对症 治疗后意识转清，四肢活动正常出院。 一、再次出血的原因 a、术中皮层小动脉损伤假性动脉瘤形成？ b、外伤性血管病变？ c、原有血管病变等？ 二、本例特点：年龄轻、脑实质饱满少量出血就可 致颅高压，术中脑实质可即刻膨起，血肿腔冲洗 及置管均困难。血肿时间短、包膜薄。 对策：小骨窗、棉片顶、置蘑菇头引流管等 三、本例缺陷：钻孔位置近功能区、医师经验不够、 轻视、过分自信、止血不够牢靠等。 ? 十年前有慢性血肿 手术史 ? 4年前有肝癌手术 史 ? 近头痛头昏 ? 拒绝全麻 ? 术后第五天开始用尼 膜同等血管活性药。 第六天出现尿崩症， 对症处理，第八天尿 崩好转。 ? 术后第十天CT梗塞影 像学好转。 ? 目前昏睡状态， GCS10，无肢体瘫痪。 ? 慢性血肿治疗方法 ? 手术方式 ? 麻醉方式 ? 手术时机 ? 手术技巧 ? 并发症防治