心衰药物治疗中的误区.pptx

X X X 2015-5-27;;;1、症状 （1）程度不同的呼吸苦难； （2）咳嗽、咳痰、咯血； （3）乏力、疲倦、头昏、心慌； （4）少尿及肾功能损害症状。 2、体征 肺部湿性啰音及心脏体征（心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。;1、症状 （1）消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐； （2）劳力性呼吸困难。 2、体征 （1）水肿：常为低垂部位、对称性可压陷性； （2）颈静脉征：肝颈静脉反流征阳性； （3）肝脏肿大； （4）心脏体征： 右心室显著扩大出现三尖瓣关闭不全。; 同时具有左右心衰竭的症状和体征 右心衰竭继发于左心衰竭而出现 全心衰竭时左心衰症状反而有所减轻;1、病因治疗 （1）基本病因治疗：导致心脏功能受损常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，应早期有效的治疗。 （2） 消除诱因：感染特别是呼吸道感染，应选择适当抗菌药物。心律失常特别是房颤也是诱发心衰的常见原因。 2、一般治疗 （1）休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于心功能的恢复。 ;（2）控制钠盐摄入：有助于减轻水肿，但注意在应用强效排钠利尿剂时，过分严格限盐可导致低钠血症。 3、药物治疗 （1）利尿剂 首选袢利尿剂：以呋塞米为代表，利尿效果与计量呈直线关系，用药时应该从小剂量开始。 噻嗪类利尿剂：主要用于水钠潴留不重，肾功能正常或者合并有高血压病时。使用时剂量不易过大，例如双克剂量达100mg时达平台期。;利尿剂使用时的误区 1、病情稳定或好转即轻率停药； 2、长期大量使用； 3、不监测体重、尿量、血压等； 4、不定期监测肾功能、电解质。;对于利尿剂抵抗的有效措施：应首先找到原因，纠正原因，消除诱因。 1、加大剂量； 2、改为静脉使用（先静注，然后改为静滴）； 3、联合用药：如速尿+双克（效果一般不好）； 4、加小剂量血管活性药：如多巴胺； 5、适当补钠盐，然后利尿，尤其缺钠性低钠血症； 6、有效循环血量不足而组织水肿严重者可试用白蛋白联合联合速尿，尤其有低蛋白血症者； 7、超滤（血液滤过）：CRRT效果较好。;1、剂量偏小：???达到目标剂量或耐受剂量 2、不敢尝试：尤其在Cr升高或血压偏低时不敢轻易尝试，应该小剂量尝试，并且密切观察。如果心衰控制了，血压也会回升。 3、轻易停药：当出现Cr升高，血压下降或心衰恶化等情况时就轻易停药。若Cr大于用药前30%或大于265umol/L或血钾大于5.5mmol/L则减量或停药。; 1、该用未用：担心负性心率作用，缓慢性心率失常，心功能恶化以及冠脉痉挛，气道阻力增高性疾病，低血压等，使用时应该因人而异，如IV级心功能着，病情稳定，钠水潴留基本解除，4天内不需静脉使用抗心衰药物，可从极小剂量开始，逐步加量，加量易缓，密切观察。 2、剂量偏小：当血压已达正常低限，如90/60mmHg，再加量，会出现低血压症状如头晕.乏力，但如果无低血压症状，可尝试加量。 ; 3、草率停药：患者病情反复或恶化，急性失代偿，不去找原因或诱因，就草率停药，例如：感染.新出现的心律失常.合用其他药物，服药依从性差，输液过多过快，钠盐摄入过多等，处理方法：首先找到原因或诱因。仍有钠水潴留者加强利尿。若为加量或加用所致，应退回原剂量或停用。; 螺内酯治疗心衰剂量10-20mg/天，但加量不加效，只会增大不良反应； 不良反应有：肾功能恶化，高钾血症，男性乳房发育（可逆的），所以使用时应监测肾功能及电解质。; ACEI/ARB+螺内酯时一定要同时+袢利尿剂，必要时ACEI/ARB减量。但ACEI，ARB，螺内酯不能三药合用。 抗心衰药都可以降血压，对低血压的处理： 1、找原因：如果为利尿剂导致的应减量； 2、避免同时服降压药； 3、如无禁忌症，可考虑加小剂量地高辛等； 4、减停药顺序：其他降压药-硝酸酯类-ACEI/ARB-B受体阻滞剂。;谢谢！