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上尿路移行细胞癌Ca诊疗进展 management advance of upper urinary tract transitional cell carcinoma 概 况 病 理 诊 断 治 疗 蒋先镇 一、概况 发病率 占尿路上皮性肿瘤的4% 膀胱： 肾盂： 输尿管 51 ： 3 ： 1 组织类型 移行上皮 95% 90% 97% 特点: 异质性：生物学行为多样性 多灶性：多处相同肿瘤生长 异时性: 上尿路一处肿瘤切除后出现 他处肿瘤生长（2个月以后） 多中心性:不同区域同时或先后发生 尿源性：致癌物质来自尿液 一、病理:乳头状瘤 → 乳头状癌 Cumming，s (组织细胞学分级+肿瘤分 期) I期：为非浸润性肿瘤；粘膜层 Ⅱ期：侵及表浅粘膜下及浅肌层 Ⅲ期：侵犯肌层全层 Ⅳ期：穿破扩散 浸及周围 肾盂Ca I期、Ⅱ期生存80% Ⅲ期以上生存率30% 输尿管Ca I期：占50%-60%； 5年生存率95% Ⅱ期：10%； 5 年生存率45% Ⅲ期：20%； 5年存率10-20% Ⅳ期：10%； 死亡 肿瘤分期与组织细胞分级的相关性 I期： I级 74%相同 Ⅱ期：Ⅱ级 细胞分级Ⅰ—Ⅱ级 5年生存率50%—80% Ⅲ—Ⅳ 级 5年生存率 0%—16% 一、诊断 一)症状 血尿 第一症状60-75% 钝痛 非放射性痛 绞痛 血块下行 全身症状 消瘦 二)实验室检查 1． B超 2． IVU 充盈缺损 不显影（较晚期） 30%高期肾盂Ca 60—80%输尿管侵润Ca 静脉尿路造影 逆行插管造影 Bergman’s症： ① 输尿管充盈缺损 ② 肿瘤下缘，高脚杯状 ③ 肿瘤远端、局部输尿 管扩张 可鉴别透光结石 3．逆行肾盂造影 充填缺损 肾盂50% 输尿管12% ① Chevassu—Mock症 ② Mosio症 4．上尿路细胞学检查 逆行插管→利尿→收集尿液 阳性率61% 5． CT 肾盏、肾盂、输尿管占位病变 强化略有增强 肿瘤旁对比剂曲线 肾实质显影延迟 肾轮廓不变 肾盂癌CT片 6.MR I 磁共振水成像明显提高诊断 7． 输尿管镜检 1）、适应征 ① 尿路造影有充盈缺损需活检证实 ② 特发血尿 ③ 尿细胞学阳性、尿路造影正常 ④ 治疗后复查 2）、禁忌征 ①急性尿路感染 ②尿道狭窄 ③挛缩膀胱 ④盆腔放疗史、手术史、骨盆骨折史 3）、意义 ①提供准确的肿瘤分级 ②准确定位 ③确定分期 ④为治疗提供依据 四．治疗 一）、根治性 1．切除范围（传统经典） ： 肾 输尿管 输尿管口附近膀胱2cm粘膜 2．理由 △???时性：肾盂肿瘤易时性膀胱肿瘤 发生率23%—40% 易时时间15—48个月 输尿管肿瘤易时性膀胱肿瘤 发生率20%—30% 易时时间10—24个月 △多灶性：局部切除易复发 局部切除易致癌细胞溢出导致种植 ． 3．手术方法： 1）、肾根治性切除 2）、输尿管中下端处理 ① 经下腹部 ② 经膀胱 3）、切除输尿口周围2cm膀胱粘膜 4．疗效 Johansan报告： 含肾周筋膜在内的肾上腺、肾、输尿管 及淋巴结切除 5年存活率84% 不包括肾周筋膜切除的 5年存活率50% 二）：保守性 1． 切除范围 ① 单纯肿瘤切除 ② 节段性切除 2． 理由 ① 对低期低级肿瘤 保守治疗与根治性治疗都满意 经典手术 5年存活率55.5%；死亡率9% 局部切除 5年存活率57.1% 死亡率0% ②根治切除后同样发生易时性膀胱肿瘤 Mukamel 报告69例 根治性切除法33例 （47.8%）2—15年后发生膀胱 肿瘤 说明：尿路上皮性肿瘤的尿原性，不能 因为尿原性而将尿路全部切除， 关键在于早期诊断 3．保守切除指征: ① 孤立肾、输尿管肿瘤 ② 双侧上尿路肿瘤 ③ 双肾功能差的单侧肿瘤 ④ I期（低期、低级） 4．手术方法 ①中上段肿瘤 节段性切除吻合 ②末端肿瘤 末端输尿管膀胱切除 近端再植膀胱 ③输尿管镜技术 指征：输尿管肿瘤直径小于是1cm，累及周 径未超出一半 低期低级 电切除 电凝 术后：留置D—J管4—6周 定期输尿管镜检（3月） 方法：激光切割 ． 5 .疗效评价 文献报告 28例 平均157次电切电灼 1年复发率14% *疗效与肿瘤分级分期有密切关系 *疗效与肿瘤大小有关 ﹥1.5cm者复发率较多 *疗效与原发肿瘤多少有关 *术后灌注BCG的复发少 *近端切除后远端复发少 *远端治疗后近端复发少 小结: 传统经典手术方法是宝贵的经验总结 有内窥镜帮助可以按膀胱肿瘤的方法来 处理 关键是早期诊断早期处理 乳腺微创外科临床研究----陈道瑾 一、麦默通(Mammotome)乳腺微 创旋切系统诊治乳腺良恶性疾病 （一）原理 麦默通乳腺微创旋切系统是乳腺组 织的一种微创旋切系统，主要由旋切刀 和真空抽吸泵两大装置组