产品生产能力审核申请表(PPR)管件.pdf

湖北省国产涉及饮用水卫生安全 产品生产能力审核申请表 申请单位 湖北中硕科技有限公司 申请日期 2015 年 12 月 15 日 湖北省卫生和计划生育委员会 制 填 表 说 明 1、本申请表复印件（影印件）无效。 2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3、本表申报内容一应完整、清楚、不得涂改。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定，未按 申报要求申报的企业，将不予以受理。 5、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及《健康相关产品 生产企业卫生条件审核规范》。 产品名称 中硕牌冷热水用聚丙烯（PP-R） 产品类别 输配水设备 管件 产品规格或型号 Dn20-160mm 申请单位 湖北中硕科技有限公司 申请单位地址 湖北省公安县经济开发区青吉工业园兴盛路 实际生产企业 湖北中硕科技有限公司 实际生产企业地址 湖北省公安县经济开发区青吉工业园兴盛路 卫生许可证号 鄂卫水字（2012）第 0035 号 邮政编码 434300 联 系 人 陈向林 手机 固定电话 0716-5342199 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规 范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图） 和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相 应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料目录： 1、生产能力审核申请表； 2、委托采封样申请表； 3、产品材料及配方； 4、生产工艺简述及简图； 5、生产设备及检验设备清单； 6、产品标签（铭牌）、说明书； 7、申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器许可的，应当提交与 水接触主要材料的卫生安全合格证明； 8、企业标准（申请延续许可有效期的，提供经备案的企业标准，进 口产品提交产品质量标准）； 9、产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）； 10、委托生产的，应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品 同类产品的卫生许可批件； 11、产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明。 12、生产厂区位置图、生产车间平面布局图； 13、申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件； 14、生产场地使用证明。 申请者（签名）： 申请日期： 以下由省级卫生监督部门填写： 经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 接收者(签字)： 接收日期： 年 月 日 3、产品材料及配方 聚丙烯（PP-R）树脂+色母 4、生产工艺简述及简图； 4.1 生产工艺简述 原材料出库经过搅拌烘干，