16版病历质量检查标准.docx

1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010）（归档病历适用，运行病历参照2.3扣分未提及的按此标准扣分） 项目缺陷内容扣分标准总分值扣分理由扣分1、病案首页1.1缺首页或首页空白51.2填写缺项或不规范、错误0.5/项1.3诊断填写不完整、规范1.4签名不清2、出 院 (死亡) 记 录2.1出院/死亡记录2.1.1缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成10（乙）2.1.2缺项或记录有缺陷1/项2.1.3缺医师签名22.1.4死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项2.2.死亡病例讨论记录2.2.1缺记录10（乙）2.2.2记录不规范1/处3、入院记录(或再次入院记录)3.1基本要求3.1.1缺记录或未在患者入院后24小时内完成单项否决 （丙）3.1.2无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签23.2一般项目3.2.1缺项或错误或不规范0.5/项3.3主诉3.3.1超过20个字、未导出第一诊断23.3.2不规范或用诊断名称代替13.4现病史3.4.1与主诉不相关、不相符23.4.2起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因13.4.3部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项3.4.4缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项3.4.5入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷1/项3.4.6一般情况未描述或描述不全13.5既往史3.5.1缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项3.5.2缺手术外伤史、传染病史、输血史、预防接种史1/项3.5.3缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷、或与首页不一致13.6个人史3.6.1缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史0.53.6.2婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.53.7家族史3.7.1缺遗传史13.7.2家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.53.8陈述者签名3.8.1缺陈述者签名或不一致23.8.2未注明签名时间13.9体格检查3.9.1项目不齐全，填写不完整、不规范1/项3.9.2专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项3.10辅助检查3.10.1结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号13.11病史小结3.11.1缺病史小结13.12初步诊断3.12.1缺初步诊断14、病程记录 4.1首次病程记录4.1.1缺记录或未在患者入院后8小时内完成单项否决 （丙）4.1.2未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查24.1.3无分析讨论、无必需鉴别诊断24.1.4诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容14.2上级医师首次查房记录 4.2.1缺记录或未在患者入院后48小时内完成10（乙）4.2.2缺分析讨论、缺鉴别诊断14.2.3分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同24.3上级医师日常查房记录4.3.1主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷1-34.3.2副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见54.3.3缺上级医师查房1/项4.4日常病程记录 4.4.1未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新发现的阳性无分析及处理措施等1 / 次4.4.2未按规定记录病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）1/次4.4.3未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4.4.4未记录重要诊疗措施，未对更改的药物、治疗方案进行说明1/次4.4.5对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况24.4.6缺会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，急会诊未在10分钟内完成2/次4.4.7会诊记录单缺会诊申请理由及目的，缺会诊意见、会诊记录有缺陷1/项4.4.8病程记录中缺会诊意见及执行情况1/次4.4.9缺有创诊疗操作记