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医疗安全(不良)
医疗安全(不良)事件管理制度; 认识; 安全重于泰山; 主要内容;背景:世界性的一场运动; 美国; 欧洲; 中国; 中国; 面临挑战;; 患者安全十大目标; 目的和重要意义; 定义; 医疗安全不良事件类型;药品安全不良事件
器械设备安全不良事件
设施安全不良事件(行政后勤)
服务及风纪安全不良事件(医德医风)
安全不良事件(治安事件也属行政后勤);; 报告原则; 报告形式; 报告流程; 报告时间; 不良事件报告激励机制; 护理不良事件; 发生护理不良事件的原因; 防范护理不良事件;传统观点:管理者持“个人观”看待与解决不良事件,由于个人原因如遗忘、粗心大意等引起,防范对策为点名批评、通报、惩罚等。
存在弊端:个人问题与整个系统隔离,导致不良事件的隐瞒,不能分享经验。; 构建良性安全文化 ----传统观存在的缺陷; 构建良性安全文化 ----用系统观看待不良事件;犯了错误的人是否该受罚?
传统:不应该犯错,犯错是可耻的,应该受罚
现代:批评和责备个人对整个系统的改进没有任何作用。错误会此起彼伏,不利于防范
医务人员能不能犯错误?
传统:不应该不不允许
现代:是人都会犯错,医务人员也不例外
病人安全与不小心的问题
传统:病人安全就是医务人员不小心造成的
现代:据调查,95%的错误不是因为不小心或不够注意而发生的,而是系统本身存在的问题。
;护理安全反思:
错误的原因主要在于系统的问题,而非人的非正常行为
人们犯错误在所难免,即使是在最优秀的组织里
“错误人人皆有 -----创建一个安全的保健系统”(美国医学研究所1999年11月的报告);事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果:
如:用药错误:核对错误、执行错误、摆药错误、放置错误。;因此:由于护理工作的复杂性,多种因素影响差错的发生,既有人为因素,也有系统因素。当出现护理差错时,必须综合考虑,运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析与处理。; 改变护理管理理念; 未来方向; 护士个人因素;三要;安???提示;谢谢!
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