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眼睑缺损的相关基础知识及治疗方法评价 眼睑缺损，尤其是烧伤、创伤导致的缺损非常常见，由于眼睑解剖结构的特殊性以及伤情的复杂性，有些时候治疗非常困难，虽然文献报道方法和手段很多，但许多情况下并不尽如人意，临床医师必须对此有充分的认识，下面就眼睑的解剖、损伤的特点和分类、治疗手段等方面分别作简要介绍。??? 一、眼睑的解剖、瘢痕性眼睑缺损的分类??? 眼睑是一个特殊的面部器官结构，主要起保护眼球的作用，它紧密地覆盖在凸出的眼球表面，眼睑中的腺体分泌液参与形成泪液，眼睑的闭合可以防止强光照射、有害的物理或者化学因素损伤眼球，并使得泪液分布均匀。从表面看，眼睑分上、下两部分，上睑较下睑大而宽。从断面看，从表及里依次为皮肤、皮下组织、眼轮匝肌、眶隔、上睑提肌和Müller肌、睑板、眦韧带、睑结膜等结构。而根据组织学特点，又可以简单地将眼睑分为前后两层，睑缘的灰线即为两层的分界线，前层主要包括皮肤和眼轮匝肌，后层主要包括睑板和结膜，这个分类方法在临床实践中具有重要的实用意义。眼睑的皮肤是全身最薄皮肤之一，上睑较下睑更薄，厚度不及0.2 mm，血运丰富，易形成皱襞，皮下基本没有脂肪，因此在受到烧伤、外伤后极易造成损伤，并且容易使得热量向深处传递造成深部组织损伤。??? 睑板是一层致密的纤维组织，是眼睑的“骨架”，参与眼睑轮廓的形成，睑板内分布有睑板腺，开口于睑缘，上睑板长约25 mm，厚1 mm，高10～12 mm，下睑板高约4～5 mm，睑板主要起支撑作用，同时作为上睑提肌和Müller肌的力学作用点，分散力的方向，使得上睑均匀提高。睑板的内外侧缘借助韧带固定于内外眦水平的眶缘上。睑板的生物力学强度与软骨和巩膜相近，因此，临床上往往会选择软骨片或者巩膜等较硬的组织来代替缺损的睑板。??? 眼睑的闭合肌肉是眼轮匝肌，分为眶部、睑板前部和眶隔前部三部分。睑板前的眼轮匝肌紧密地固定在整个睑板的前部，而大部分眼轮匝肌则覆盖在眶隔膜的浅面。当严重的损伤导致大量眼轮匝肌损伤后会导致眼睑闭合不能。参与睁眼的肌肉是上睑提肌和Müller肌，其中主要是上睑提肌，它起源于眶尖，很快伸展到上直肌的上部，在眶口部由Whitnall韧带支撑，韧带使得肌肉运动方向由水平改为垂直，在越过韧带后上睑提肌改为腱膜，扇形终止于睑板的中上部分，一部分腱膜终止于内外眦部，尚有少许腱膜与眶隔膜和眼轮匝肌交汇，任何损伤导致了眶骨骨折、瘢痕黏连或者上睑提肌断裂等都会导致上眼睑无法上提，形成外伤性上睑下垂。??? 眼睑瘢痕性缺损即眼睑的部分或者全部的组织结构缺失，大多由于创伤、烧伤或者电击伤等外伤所致。外伤所致眼睑缺损的程度不同而情况复杂，损伤早期界面混乱不清，后期产生广泛严重的瘢痕增生和挛缩，在处理和修复过程中非常困难。而深度烧伤不但会产生严重的瘢痕，更会产生组织的缺失，周围组织无法利用。眼睑缺损不仅影响眼睑的正常保护功能，同时严重影响面部外观，从而使烧伤后眼睑缺损成为整形外科器官再造领域的几个难点之一，是整形外科医师面临的一个重要课题。??? 瘢痕性眼睑缺损按部位分类：可以分为上睑缺损、下睑缺损、睑缘缺损、眦角缺损等。按缺损的深度分类：可分为前层缺损（一般包括皮肤及肌肉组织）；后层缺损（一般包括睑板、上睑提肌、Müller肌以及睑结膜）；全层眼睑完全性缺损。按综合分类：可分为轻度、中度、重度缺损3类。缺损的横径小于或等于睑缘全长1/4为轻度；缺损横径大于1/4睑缘长度，而小于或近于1/2长度者为中度缺损；缺损长度大于睑缘全长1/2或上下睑大部或全部缺损者，为重度眼睑缺损。重度眼睑全层缺损的修复困难大，应根据具体情况采取综合措施方能达到目的，也是眼睑缺损修复研究的重要课题之一。??? 瘢痕性眼睑缺损修复的目标是：（1）功能性修复，再造结膜、支撑结构、动力结构和外盖的皮肤，恢复保护眼球的重要功能；（2）恢复自然和谐的外观，尤其是上眼睑的动态外形，下眼睑不能退缩和外翻；（3）最小的供区缺损。??? 烧伤等所致的瘢痕性眼睑缺损修复时机：选择合适的手术时机是眼部重建的关键，烧伤瘢痕过程尚未结束时，不能考虑眼睑再造手术，必须等待瘢痕完全软化后（伤后至少6个月）。尤其是严重碱烧伤，溶化性金属烧伤，至少伤后1年或更久才能考虑眼睑再造手术。否则不仅手术困难，术后达不到预期目的，反而加重瘢痕畸形。瘢痕性眼睑缺损修复技术的基本原则是简单、就近、复原。??? 修复方法的选择顺序应该是：（1）直接缝合；（2）局部皮瓣，包括推进皮瓣、滑行皮瓣、旋转皮瓣、眼轮匝肌皮瓣、黏膜转移、睑板移位等；（3）组织游离移植；（4）显微外科游离皮瓣移植。??? 二、上眼睑缺损的外科修复技术??? 直接闭合法：在年轻人中，瘢痕切除后缺损30%的面积可以直接拉拢缝合，老年人由于皮肤松弛，