山东省护理核心制度--2016.03.docVIP

PAGE  PAGE 15 修订：2015.07 患者身份识别制度 一、医务人员在进行各种诊疗操作时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种身份识别的方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。门诊患者和留观患者，核对患者姓名和ID号；住院患者核对时应让患者或其近亲属陈述姓名，对意识不清或语言表达障碍，且无家属陪伴的患者，核对执行单与腕带信息。 二、实施任何介入或有创诊疗活动前实施者与患者或家属沟通，确认患者身份，以确保对正确的患者实施正确的操作。 三、对所有住院、留观患者、急诊救治的急危重症、昏迷、年老、小儿、突发群体事件患者等均佩戴腕带，用以识别患者身份。 四、住院患者持住院卡到达指定病区后，值班护士核实确定患者身份，双人核对无误后，责任护士为患者佩戴。 五、急诊无名氏患者：由接诊护士确立无名氏序号后，由两名医务人员核对，给患者配戴腕带并注明：无名氏＋序号、性别、来源地、初步诊断、入院时间。通过患者家属或其他途径，确认患者身份后，更换正确信息的腕带，病历文书根据《病人住院信息更正流程暂行规定》更改患者正确信息。 六、新生儿佩戴双腕带识别身份。 七、手术室工作人员接患者时与责任护士共同核对病历及腕带，并让患者或家属陈述患者姓名参与确认，无误后交接双方在手术患者交接记录单上签名。进入手术间严格执行“手术安全核查制度”。术后手术室工作人员与病区责任护士核对病历及腕带信息确认患者身份，做好交接，无误后双方在手术交接记录单签名。 八、职能部门每月进行督导检查。 护理查对制度 医嘱查对制度 一、处理医嘱，应做到班班查对，每天总查对，每周大查对一次，护士长参加并签名。 二、处理医嘱及查对者，均须签全名。 三、临时医嘱执行后，要记录执行时间并签名。 四、长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单3个月。 五、对有疑问的医嘱，须与医生确认无误后方可执行。 六、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，由双人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签名，执行时间为抢救当时时间。 服药、注射、处置查对 一、服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名。至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。对新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。 摆药前要查对床号、姓名、药名、剂量、用法等是否与医嘱相符，检查药品外观、标签、有效期（批号）。注意药物有无变色、浑浊、沉淀，安瓿、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，袋装液体有无破损、漏液等。如不符合要求不得使用。 摆药后必须经第二人核对后方可执行。 对易致过敏药物，给药前须询问有无过敏史，使用麻醉、精神一类药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿交至药房，并注明余液去向，执行者核对者均签名。 发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，确认无误后方可执行。 同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 与药房（静配中心）人员交接药物时必须当面核对清楚，签字确认，发现问题及时沟通。 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。 输血查对制度 一、输血前须两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对”： 三查：查血有效期、查血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、查输血装置是否完好。 八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容。 二、两人核对无误后于输血记录单上签名。 三、床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头卡及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。 饮食查对制度　 一、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。 二、患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。 三、发放特殊治疗饮食、检查饮食时，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。 手术查对制度 一、手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、药物过敏试验结果、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。 二、所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。 三、查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。