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混凝土道牙路基工序报验申请表 工程名称：南宁市社会福利院中心花园建设工程 编号：A4—道牙-001 致：南宁市鉴信园林绿化工程监理有限责任公司 我单位已完成了南宁市社会福利院中心花园建设工程混凝土道牙工程原土路基辗压夯实工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、隐蔽工程检查记录（隐—道牙-001） 2、工序质量评定表（工—道牙-001） 承包单位：南宁市鑫录园林绿化工程有限公司 项目经理： 日 期： 年 月 日审查意见： 经检查，该部位工序符合/不符合设计文件及规范要求，同意/不同意进入下一道工序施工。 项目监理机构：南宁市绿鉴信园林绿化工程 监理有限责任公司 总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 隐蔽工程检查记录 日 期： 年 月 日 编号：隐-道牙-001 工程名称 南宁市社会福利院中心花园建设工程 施工单位 南宁市鑫录园林绿化工程有限公司 隐检项目原土路基隐检部位混凝土道牙工程隐 检 内 容1、压实度 2、中线高程 3、平整度 4、宽度 5、横坡 注：压实度见试压报告。检 查 情 况经检查，1、外观：原土路基无翻、弹簧、起皮、波浪、积水等现象；压路机碾压后，轮迹深度不大于5mm。 2、实测：压实度实测4个点，合格4个点，合格率为100%；中线高程实测2个点，合格2个点，合格率为100%；平整度实测2个点，合格2个点，合格率为100%；宽度实测1个点，合格1个点，合格率为100%；横坡实测4个点，合格4个点，合格率为100%。平均合格率100%。综合评定等级：优良。 原土路基允许偏差符合CJJ1-90的规定。处 理 意 见经检查，上述各项隐检内容均符合/不符合设计要求，满足/不满足进入下一道施工工序的要求。 同意/不同意隐蔽。 现场监理： 年 月 日签 字监理单位施工单位质量检查人员填表人 工 序 质 量 评 定 表 工程名称：南宁市社会福利院中???花园建设工程 工序名称：混凝土道牙工程路基 部位名称：混凝土 施工单位：南宁市鑫录园林绿化工程有限公司 工程数量：长200m,宽5m 编 号：工-道牙-001 主要工程数量路基长为 200m 评定意见序号外观检 查 项 目质 量 情 况1第3.3.1条外观：原土路基无翻、弹簧、起皮、波浪、积水等现象2第3.3.2条压路机碾压后，轮迹深度不大于5mm。 3第3.3.3条原土路基允许偏差符合CJJ1-90的规定。序号量测项目允许偏差 （㎜）实 测 偏 差 值 （㎜）应测点数合格 点数合格率(%)1234567891011121314151压实度≥90%9391.5331002中线高程±20+14+12+10+15+11+21+5+910-9109903平整度2018141311121718121021109904宽度+200-0192191200160180551005横坡±20mm且不大于±0.3%+12-12+16-1316155100交方班组接方班组平均合格率96％评定等级监理： 施工负责人： 质检员： 日期： 年 月 日混凝土道牙砂石垫层工序报验申请表 工程名称：南宁市社会福利院中心花园建设工程 编号：A4—道牙-002 致：南宁市鉴信园林绿化工程监理有限责任公司 我单位已完成了南宁市社会福利院中心花园建设工程混凝土道牙砂石垫层铺设工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、隐蔽工程检查记录（隐—道牙-002） 2、工序质量评定表（工—道牙-002） 承包单位：南宁市鑫录园