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特种设备事故调查汇报书
附件27：
特种设备事故调查报告书
填报单位：
填报日期：
衢州市质量技术监督局印制
事故调查报告书
事故单位机构代码主管部门发生时间企业性质发生地点设备类别设备名称设备分类设备代码设备型号事故类别事故形式事故特征事故主要原因直接经济损失万元间接经济损失万元伤亡人数死亡人重伤人轻伤人死亡者姓名死者基本情况（性别、年龄、职业情况）
（一）设备主要技术参加及简图
（二）事故前设备状况：（设计单位、制造单位、安装单位、定检单位、制造时间、安装时间、投用时间、定检时间、使用注册登记情况、操作人员持证情况、修理改造情况等）
（三）事故简要经过：
（四）事故现场破坏情况（可附有关照片）：
（五）事故原因分析及结论：
（六）事故性质和责任：
（七）对有关责任人员的处理意见建议：
（八）预防同类事故重复发生的措施建议：
（九）调查组负责人签字： 年 月 日
（十）事故调查组成员（具实名）有不同意见，详见附页：
附页：事故调查组成员的不同意见
签名：
年 月 日
（十一）（ ）事故调查组成员
姓 名职务（职称）工 作 单 位签 字 年 月 日 （十二）组织事故调查部门对事故调查报告书的意见：
负责人签字： （单位公章）
年 月 日
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