老农共同委任及切结书980326修.doc

PAGE  範例 國民年金共同委任及切結書暨繼承系統表 因 王大明 君(身分證統一編號：A100000000 )死亡，茲為辦理其國民年金保險給付申領補發事宜，其當序法定繼承人（無民法第1174條拋棄繼承情事）共 2 人（如以下所載），共同委任並授權 陳美麗 君(受任人)代表申領該給付之全部款項並負責分與各繼承人。如因申領國民年金保險給付發生任何法律責任及爭訟，繼承人願負一切責任，與 貴局無關，特此切結： 法定繼承人稱 謂身分證統一編號法定繼承人 簽名或蓋章 陳美麗印 （中文正楷親簽）法定代理人 簽名或蓋章 （中文正楷親簽）陳美麗配偶A200000000陳美麗王小華 長子A120000000王小華印 王小華※匯入受任人帳戶(請擇一填寫)： 1.□匯入金融機構（B）存簿帳戶： 銀行（庫局） 分行（支庫局） 總代號分支代號帳 號金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼)2.?匯入郵局（H）存簿帳戶： 局號:123456－7帳號:765432－1此致 勞 動 部 勞 工 保 險 局 中 華 民 國 103 年 12 月 25 日 附註： 1.請檢附繼承人之新式戶口名簿影本。 2.民法第1138條規定，遺產繼承人，除配偶外，依下列順序定之：(一)直系血親卑親屬(以親等近者為先)(二)父母(三)兄弟姊妹(四)祖父母，無前一順序者，次順序之人始得為繼承人。另依同法第1144條規定，配偶有相互繼承遺產之權。 3.繼承人為未成年人或受監護宣告者應由法定代理人或監護人副署簽章。 4.如繼承人人數超過本表所列，請自行列（影）印本表填寫使用。