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内三病区引流管脱落RCA分析 事件一：未造成后果事件：患者住院期间，腹腔引流管脱落 事件二：未造成后果事件：患者上胃管后，因感觉不舒服，自行拔除胃管 一、RCA前准备 1、成立RCA小组：内三病区全体护理人员 2、问题定义： 事件一：腹腔引流管脱落 23床，男性，62岁，2016-02-10患者因胰腺癌入院，于04-16号在局麻下行腹腔穿刺置管术，每日引流腹水500ml，2016-04-18 07：00护士巡视病房时患者呈入睡状态，腹腔引流管固定在位， 07：15分再次巡视病房时发现腹腔引流管已脱出，腹腔置管穿刺处有血性腹水流出，立即给予无菌纱布加压包扎，报告医生，测得BP137/80mmHg，P116次/分，R22次/分，血氧饱和度97%，患者意识清楚，询问患者，患者诉腹胀，穿刺处不适。 事例二：非计划性拔除胃管 32床，男，79岁，2016-03-30患者因肠梗阻、肝内转移癌入院，入院后给予禁食水并留置胃管行胃肠减压，04月01日06;00护士在巡视病房时发现患者胃管脱落，因患者语言沟通欠佳，询问患者家属，家属告知护理人员患者自己感觉不舒服自行将胃管拔除，询问患者有无不舒服，患者未诉不适，观察患者鼻腔皮肤完好，血压119/80，心率105次/分，报告值班医生嘱继续观察。 三、收集事件资料，绘制发生不良事件的流程图 1、收集资料 1