椎管内麻醉常见并发症的预防及处理选编.ppt

椎管内麻醉常见并发症的预防及处理 陈晶;椎管内麻醉定义;;;椎管内麻醉阻滞失败的原因;腰-硬联合阻滞的特点; 椎管内麻醉并发症;心血管系统并发症 ;局麻药的全身毒性反应;;椎管内麻醉常见并发症处理;2、局麻药的全身毒性反应 原因：一次用量相对或绝对过大、药物作用部位血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等是易发因素。 轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR增快，短时可自性恢复。重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP升高、HR增快，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BP下降、HR减慢，甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。 处理： ①立即停止用药；②呼吸道维护和管理：吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸；③控制惊厥、抽搐，防止发生意外：可静脉应用安定0.1~0.2 ;预防： 不要超过局麻药一次限量 局麻药 阻滞方法 限量 普鲁卡因 局部阻滞 1000 mg 丁卡因 表面麻醉 40 mg 神经阻滞 80 mg 利多卡因 表面麻醉 100 mg 神经阻滞 400 mg 局部浸润 400 mg 布比卡因 神经阻滞 150 mg 左旋布比卡因 神经阻滞 150 mg 罗哌卡因 神经阻滞 250 mg 注药前回吸 避免反复穿刺 ;3、硬膜穿破后头痛(PDPHA) Ⅰ、麻醉操作技术因素仍是穿破硬膜的主要原因， Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔的结构异常也是穿破硬膜的常见原因,特别对于脊柱畸形和椎管内粘连的病人更易发生， Ⅲ、高位硬膜穿破的几率也较低位要高。 硬膜穿破的后果主要是脑脊液外漏所引起的， 国际头痛协会对PDPHA的定义是:在腰穿以后7天内出现头痛并在14天后消失。直立位15min内头痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。疼痛一般发生于前额部和枕部。头痛发生的时间一般在2天内，也有约25%的病例在3天后出现。;Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头痛持续时间进行随访，有72%的病人头痛在7天内缓解。PDPHA的其他伴随症状还有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的主要原因是外展神经麻痹，Lybecker观察到PDPHA患者中视觉障碍的发生率为14%，原因是眼球的运动神经(第III、IV和VI对颅神经)出现暂时性麻痹而引起眼肌功能障碍。听力损害主要是低频范围，可能因为脑脊液流失使压力下降，这种压力改变传导至内耳使内耳的淋巴液失平衡引起。 治疗方法：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。;;4、神经损伤 主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药物毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血有关。 主要表现为单侧肢体的感觉和运动障碍，出现的症状包括：单侧下肢麻木，单侧的小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等。其中以麻木、疼痛和感觉异常的脊神经后根损伤症状为多。;马尾综合征;（1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。;马尾综合征的危险因素 ; 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％）不得超过8％；; 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗： （1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。;短暂神经症（TNS）; 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）