外科营养(陈耿臻)pptConvertor.doc

临 床 营 养 支 持 治 疗 陈耿臻 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 营养不良的发生概况 25-50%的住院病人入院时有营养不良，其中 25-30%在住院期间发展为重度营养不良。 25%的感染并发症与营养不良有关。 5%的住院死亡率与营养不良有关。 7-12%创伤后高代谢的病人发展为MODS，死亡率高。 创伤与感染时机体代谢的改变 ① 高代谢和高分解代谢为特征② 多种应激激素的分泌 → 机体代谢的改变③ 机体耗能增加，脂肪动员↑→ 体脂大量消耗 （主要供能途径）④ 胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力↓ （胰岛素抵抗）⑤ 蛋白质分解↑→ 尿氮↑→ 负氮平衡 营养不良的原因和结果 疾 病 营养支持应用的适应症 营养不良或存在营养不良风险 胃肠疾病：SBS等 围手术期应用 危重病人 器官移植 老年，儿童 能量/蛋白质摄取不足的病人 正常饮食 胃肠外营养(parental nutrition, PN) 通过静脉途径给予适量的蛋白质（AA）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营养治疗的一种方法。分类： 全肠外营养（TPN）：所有营养素均由静脉输 入，不经肠道摄入。 部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余 由静脉输入。 营养制剂的研究与应用： 1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳剂。脂肪乳剂的临床应用： Arvid Wretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人。全胃肠外营养（TPN）的开展： 1967～1969年Stanky,Dudrick等从动物实验到 临床成功地应用了TPN，并提出了 “人工肠道”的概念。 肠外营养的发展 ? 不能从胃肠道正常进食：肠瘘、短肠综合  症、放化疗反应等。 ? 从消化道不能满足营养需要：大面积烧伤、严 重感染、严重营养不良等。? 消化道需要休息：溃疡性结肠炎、长期腹泻等。 ? 特殊病情：急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、 急??肝衰等。 适 应 症 葡萄糖（10%、50%） 脂肪乳（20%、30%） 30%长链脂肪乳 20%中长链脂肪乳（MCT/LCT) 复方氨基酸8.5%,11.4% 谷氨酰胺（力太） 维生素 微量元素、无机盐 肠外营养制剂的种类 脂肪乳在营养支持中的应用 1、提供能量 2、提供必需脂肪酸 3、保护血管内皮 ● 大豆油－供能，提供必需脂肪酸 *中长链的含50%中链甘油三酯 — 快速供能 ● 卵黄磷脂－乳化剂 ● 甘油－调节渗透压 ● NaOH－调节PH ● VitE－防止脂质过氧化 ● 磷－细胞膜的组成成分，参与机体氧化供能， 合成磷酸盐防止低磷血症 脂肪乳的主要成分及作用 ● 乳糜微粒的大小、均匀度 – 影响脂肪乳的清 除和代谢 ● 磷脂/甘油三酯比例 – 影响脂蛋白的代谢 ● 过氧化值 – 评价油脂新鲜度的指标 ● 渗透压 – 评价血管耐受性指标 评价脂肪乳的主要指标 长链脂肪酸 – LCT（英脱利匹特） 世界上第一个安全应用于人体的脂肪乳 1962-1982年世界上唯一一种脂肪乳 世界上应用时间最长、最广泛的脂肪乳 （将近2亿次的输注经验） 超过3000篇的文献资料 极少的不良反应报道 肠外应用的脂肪乳剂 每1000毫升含 Intralipid? 10% Intralipid? 20% Intralipid? 30% 大豆油 100 g 200 g 300 g 卵黄磷脂 12 g 12 g 12 g 甘油 22.5 g 22.5 g 16.7 g 注射用水(加至)