华法林与药物和食物相互作用.docVIP

药物和饮食影响华法林作用的因素 ??? 华法林受饮食和药物相互作用的影响，几乎所有经肝脏细胞色素P450代谢的酶都与华法林有相互作用，加用或停用任何药物时，应更密切的监测国际标化的比值比（INR）。有些药物，如消胆胺抑制华法林的吸收；保泰松、苯磺唑酮、吡唑酮等能使华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，增加其血浓度；先锋霉素由于抑制肠道产生维生素K的细菌，使维生素K吸收减少妨碍凝血因子的合成；甲氰米胍、灭滴灵抑制华法林的代谢；巴比妥类、利福平、灰黄霉素使华法林代谢加快。根据临床证据充分的程度，将药物与华法林的相互作用分为四个等级，列于表1。 一、药物 表1 华法林与药物和食物的相互作用 HYPERLINK / 上海市中山医院心外科孙晓宁 证据类型增强抑制无作用I类酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮，促进合成代谢的类固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（600mg/d）, 甲硝唑, 咪康唑, 奥美拉唑, 保泰松, 炎痛喜康, 普罗帕酮, 普萘洛尔, 苯磺唑酮巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K的食物，大量食用酪梨 ?酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿胺，依诺沙星，氟西汀，痛力克，美托洛尔 ?II类扑热息痛，水合氯醛, 环丙沙星，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四环素， HYPERLINK /jibing/liugan.htm \t _blank 流感疫苗双氯青霉素布洛芬，酮康唑III类阿司匹林，双异丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类硫唑嘌呤，环孢霉素A， 芳香维甲酸，曲唑酮 ??Ⅳ类头孢菌素，先锋霉素Ⅴ，,吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑?地尔硫卓，烟草，万古霉素? ????? 与华法林合用的药物中，最应引起重视的是阿司匹林和非甾体类抗炎药，这两类药物因为抑制血小板功能而增加华法林出血的危险。阿司匹林和非甾体抗炎药还腐蚀胃黏膜，进一步增加上 HYPERLINK /jibing/xiaohuadaochuxue.htm \t _blank 消化道出血的机会。即使是低剂量的阿司匹林（75～100mg/d）与中等强度或低强度的华法林合用，也可能增加出血的危险。即使INR低至1.5，合用阿司匹林也增加抗凝治疗患者出血的发生率[4，5]。 Akins在2005年脑卒中年会上报告了SPORTIFIII和SPORTIFV的结果，两项研究共纳入7000多例已经发生过１次卒中或TIA的房颤患者，这两项研究比较了新型抗凝药Ximelegatran和华法林预防脑卒中的效果[6，7]。研究者发现，当将阿司匹林与抗凝药联合应用时，Ximelegatran组年事件发生率从2.5％增加至3.8％；华法林组从2.9％增加至5.1％。多因素危险分析显示，当单独应用上述两种抗凝药时，危险比为0.78，而加用阿司匹林后为1.68。因此SPORTIF系列研究的组织者之一Diener教授指出，除非是极高危的 HYPERLINK /jibing/guanxinbing.htm \t _blank 冠心病患者，不主张阿司匹林和口服抗凝药合用。 房颤患者中有三分之一的患者合并 HYPERLINK /jibing/guanxinbing.htm \t _blank 冠心病，这些患者既有中风的危险，也有发生心血管事件的危险。如患者已接受抗凝治疗，是否还需要合用阿司匹林预防心血管事件呢？目前尚无临床试验回答这一问题。以前曾有临床研究比较在抗凝治疗（INR2.0~2.5）的基础上加用阿司匹林75～100mg/d对预防冠脉事件的影响，发现加用阿司匹林的作用有限，而轻微出血的发生率增加。在 HYPERLINK /jibing/guanxinbing.htm \t _blank 冠心病患者中完成的临床试验入选患者比房颤患者平均年轻10岁，不代表在房颤患者中也一定有相似的结果。在比较阿司匹林和华法林治疗效果的房颤脑卒中预防试验中，单用华法林比单用阿司匹林能更好的预防 HYPERLINK /jibing/guanxinbing.htm \t _blank 冠心病和缺血性中风。从这些研究中可以推测，中等强度的抗凝治疗对预防冠脉事件可以提供足够的保护。加用阿司匹林有可能会进一步降低心血管事件，但肯定会增加出血并发症。美国胸内科医师协会第7次抗栓学会（ACCP7）认为，合并 HYPERLINK /jibing/guanxinbing.htm \t _blank 冠心病的房颤患者同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也