重症科5月护理查房.docVIP

2014 年 07月护理业务查房记录 时 间 2014-07-25地 点 护办室主持人 吴 彤记录人 杜欣欣主查科室 重症结核科参加人员：全科护理人员查房题目一例结脑合并偏瘫患者的护理 查房目的1、通过本次查房，掌握结脑患者的护理要点及偏瘫肢体功能锻炼。2、通过临床护理查房，查找护理工作不足，不断完善、落实护理措施，提高护理质量。 病例介绍（杜欣欣 N2、责任护士）1、一般资料：患者，男，杨凡，22岁。以“间断头痛，发热10天余”之主诉于2015-03-18 18:45由急诊“120”平车送入我科，入科时患者嗜睡，GCS评分14分，诉头痛，长海痛尺评分2分，院外腰椎穿刺结果示颅压600mmH2O，双侧瞳孔等大等圆约6mm，对光反应稍迟钝，颈部略有抵抗，发热，诉院外发热最高体温达39℃，带入尿管在位通畅，置入时期在有效期内。查体T：37.7℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：149/88mmHg，MEWS评分0分，压疮评分6分，跌倒/坠床危险因子评分6分，导管脱落危险评分9分，静脉血栓评分4分，医嘱给予重症监护，告病危，心电监测，持续吸氧2L/分，抗痨降颅压对症治疗。03-19 11:30 行腰大池置管引流术，给予妥善固定，严密观察病情变化及腰大池引流情况。03-20 患者头痛症状较前缓解，并严格准确记录腰大池引流量、颜色、性质。03-23 患者神志由嗜睡转为清楚，头痛症状明显缓解，生命体征平稳，拔除腰大池引流管并行腰椎穿刺术，测颅压400 mmH2O，脑脊液微黄、清亮医嘱给予甘露醇125ml加压静点q8h一次，并严密观察患者病情变化。03-27 行腰椎穿刺术，测颅压320 mmH2O。03-28 患者自主排尿意识恢复，遵医嘱拔除尿管。04-02行腰椎穿刺术，测颅压280 mmH2O。04-03 患者病情平稳，未诉头痛、头晕等不适，医嘱停重症监护，转床至普通病房11床。04-08 行PICC置管术，并严格遵守标准程序进行维护。至今，患者生命体征平稳，未出现并发症。2、阳性检查结果：时间颅压脑脊液蛋白（0.12-0.6）葡萄糖（2.5-4.4）氯（120-130）03-23400 1.87g/L 2.6mmol/L 112mmol/L03-253602.3 2.09 11003-27320 1.23 2.3 11103-30220 1.32 2.79 121.904-02280 1.37 2.6 11404-11320 0.56 3.0 1133、治疗：抗痨保肝，降颅压抗对症支持治疗。4、护理问题及护理措施：⑴潜在并发症：脑疝 与颅压（600mmH2O）高有关①严密观察意识、瞳孔、生命体征变化及有无头痛、呕吐症状。②保持病室安静、舒适、光线宜暗、可使用眼罩、尽量减少刺激因素。③合理饮食，保持大便通畅，防止便秘的发生。④正确执行医嘱。头痛、咳嗽剧烈时及时对症处理。⑤给予腰大池引流降颅压，腰大池引流期间严密观察患者病情变化，做好腰大池引流护理。⑥绝对卧床休息，减少搬动，更换体位动作轻稳，注意托扶头颈部。⑵疼痛--头疼 与颅内压高①绝对卧床休息，保持充足睡眠。②遵医嘱正确应用甘露醇、甘油果糖交替降颅压。③嘱患者在床上翻身活动时动作应缓慢，注意保护头颈部。⑶有坠床的危险 与昏睡、头痛、头晕有关①加床栏保护，预防坠床。②做好患者及家属的健康教育，指导患者勿抬高头颈部，以防引起头痛、头晕等不适。③患者头痛或烦躁时，应及时遵医嘱对症处理，做好安全防护。⑷潜在并发症：颅内感染①病室内定时通风，减少探视和人员流动。②严格遵守无菌操作规程，防止院内感染。③病人取仰卧位，引流袋应高出耳垂15～20cm，倾倒引流袋、调节高度时，先夹闭引流，防止脑脊液返流，严格无菌操作，每天更换引流袋。④保持置管部位的贴膜清洁干燥，每周更换2次。出汗较多时，随时更换贴膜。随时观察置管部位皮肤，如有发红、肿胀或穿刺点渗漏等异常现象，及时汇报医师予以处理。⑤定期化验脑脊液，做细菌培养，看有无感染。⑸潜在并发症 导管脱落①妥善固定：导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床