“药品经营许可证”变更申请表.docVIP

贵州省《药品经营企业许可证》 变更申请表 企业名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 法人代表（负责人）签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请日期：　　　　年　　　月　　　日 贵州省药品监督管理局 填表说明 1、表1由申请变更《药品经营企业许可证》项目的企业填写。 2、非企业法人单位填写企业负责人。 3、本表所列各项内容填写不下时均可附页。 4、本表一式三份，省食品药品监督管理局、市（州、地）食品 药品监督管理局、企业各一份。 5、本表可复印。 表1 项　　目原核准登记事项申请变更登记事项企业名称经营场所地址法定代表人职称职称企业负责人职称职称质量负责人职称职称经济性质电话电话经营方式邮编邮编经营范围许可证编号 仓 贮 情 况仓库面积 （m2）总面积常温库阴凉库冷库总面积常温库阴凉库冷库仓库地址设施设备 提 供 审 查 资 料 目 录  联系人：联系电话：《药品经营许可证》项目变更现场验收表 企业名称：项　　目申请变更登记事项企业名称企业负责人质量负责人 经营场所经营范围验收项目　验收依据：　1、《药品经营质量管理规范》 2、《开办药品零售企业验收实施标准》 现场验收情况及结论：　　 验收组成员（签名） 年　　月　　日企业意见： 企业法人代表（负责人）签字： 年　　月　　日审　批　意　见 发证部门审查意见 经办人：　　　　　　　 年　　月　　日　审批意见审核意见 负责人：　　　　　　　 年　　月　　日审批意见 审　批：　　　　　　　 年　　月　　日变更事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号变更日期年　　　月　　　日