右肾结石病历模板.docVIP

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右肾结石病历模板

中医四诊:神志清晰,表情痛苦,双目有神,面色有华,形体适中。发声自然,语音清晰,无异常气味闻及。舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。 中医辩病辩证依据:患者平素调摄失宜,恣食辛辣肥甘,致湿热内生,湿热蕴结下焦,尿液受其煎熬,尿中杂质结成砂石。湿热蕴结,气机不利,气血交阻,通降失畅,不通则痛,故见疼痛。湿热蕴结,膀胱气化不利,致气血不畅,水湿运化不力而发为石淋。纵观四诊,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑,本病属石淋病范畴,证属湿热蕴结。 中医鉴别诊断: 1、热淋表现为小便频急短涩,尿道灼热刺痛,尿色黄赤,少腹拘急胀痛,但无腰腹部绞痛症状。 2、胆胀病:表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛,疼痛不向下腹及会阴部放射。 西医鉴别诊断: 1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛,疼痛不向下腹及会阴部放射,墨菲式征阳性,经腹部x线片、B超及血、尿常规检查,不难鉴别。 2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症,麦氏点压痛,可有反跳痛或肌紧张,经腹部x线片、B超及血、尿常规检查,不难鉴别。 初步诊断: 中医诊断:石淋 湿热蕴结 西医诊断:右肾输尿管结石并右肾轻度积水 诊疗计划: 1、外科二级护理,清淡饮食; 2、完善相关辅助检查; 3、抗炎、解痉止痛等对症、支持治疗; 4、中药治宜:清热利湿、利尿排石,方选“八正散”加减: 木通10g 鸡内金15g 车前子15g 甘草12g 萹蓄10g 海金砂30g 山栀子12g 瞿麦10g 滑石15g 金钱草30g 灯芯草10g 三剂 煎服方法:上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml,二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml,二煎混合分二次服。 辩证调护:休息勿劳累,清淡饮食,多饮水。 日常病程记录 2012年12月29日08:30张剑华主治医师查房记录 今晨查房,患者诉右侧腰腹部疼痛明显减轻,无恶心、呕吐,精神、纳眠可,大便未解,小便自利。查体:生命体征平稳,心肺未见明显异常。腹软,右侧输尿管走行区轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及异常包块,腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在,肾脏未触及,右肾区轻叩痛,肠鸣音正常。 张剑华主治医师查房后指示:1、首次及入院记录书写及时规范。2、患者因“右侧腰腹部疼痛3天”入院,入院症见:腹平坦、对称,未见胃肠型及蠕动波,腹软,右输尿管走行区压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及异常包块,腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在,肾脏未触及,右肾区叩痛,膀胱不充盈,未触及,肠鸣音正常。舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。3、中医辩病辩证依据:患者平素调摄失宜,恣食辛辣肥甘,致湿热内生,湿热蕴结下焦,尿液受其煎熬,尿中杂质结成砂石。湿热蕴结,气机不利,气血交阻,通降失畅,不通则痛,故见疼痛。湿热蕴结,膀胱气化不利,致气血不畅,水湿运化不力而致本病。舌淡红,苔黄腻,脉弦滑,证属湿热蕴结。4、入院诊断:中医诊断:石淋(湿热蕴结);西医诊断:右肾输尿管结石并右肾轻度积水。中西医诊断准确。5、鉴别诊断:中医与“热淋”、“胆胀”,西医与“胆囊炎”、“急性阑尾炎”鉴别合理。6、中医治法:清热利湿、利尿排石,方选“八正散”加减,西医抗炎、解痉止痛、改善微循环等对症支持治疗合理。7、嘱完善相关辅助检查,今日治疗同前。具体药物如下:车前子12g 泽泻10g 萹蓄10g 滑石15g 淡竹叶10g 山栀子12g 瞿麦10g 生甘草8g 金钱草20g 海金砂30g 鸡内金12g 木通10g水煎服,方中滑石、木通清热利水通淋为君药,萹蓄、瞿麦、车前子、金钱草、海金砂清热利水通淋、利尿排石为臣,山栀子通利水道为佐,生甘草调和诸药。 住院医师:张湘 主治医师:张剑华 2012年12月30日09:00张剑华科主任查房记录 今晨查房,患者诉右侧腰腹部隐痛,无恶心、呕吐,精神、纳眠可,大便已解,小便自利。查体:生命体征平稳,心肺未见明显异常。腹软,右侧输尿管走行区轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及异常包块,腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在,肾脏未触及,右肾区轻叩痛,肠鸣音正常。昨日检查回报血常规:WBC12.3×109/L,RBC4.64×1012/L,HGB150g/L,PLT176×109/L,NEU%64.8%。肝功:TBIL55.5umol/L,DBIL19.5umol/L,IBiI36.0umol/L,ALT49U/L,AST79U/L,GGT149U/L,TBA29.9umol/L。肾功:CREA183.4umol/L。血脂:HDL1.8mmol/L。血糖:6.6mmol/L。电解质正常。心肌酶:LDH261U/L,HBDH190U/L。泌尿系平片:右肾结石。 张剑华科主任查房后示:患者经检查,结石

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