子宫内膜癌肉瘤.docVIP

子宫癌肉瘤，曾被叫做中胚层混合瘤，是一种非常少见的恶性子宫内膜肿瘤。其特点为同时存在腺瘤和子宫内膜间质的组成成分。 流行病学 基于群体研究的数据显示，此病为罕见疾病。根据一项群体研究显示，它只占了子宫恶性肿瘤中的 2%~3%。1989~1999 年间，美国癌症研究所的「监测、流行病学与预后」项目显示，子宫癌肉瘤的发病率随年龄增加而增加。1992~1998 年的数据显示，与美国白人相比，黑人子宫癌肉瘤的发病率会更高。病情相似的黑人与白人，尽管进行相同的治疗，黑人女性的生存率会更差。 病理特点 它通常是子宫腔内一个巨大的深部浸润到子宫基层的息肉样肿块，有时会突出到子宫外。切口表面丰满多汁，通常能看到出血、坏死和囊性改变的区域。肌层浸润很常见。 同子宫内膜癌一样，子宫癌肉瘤多通过淋巴途径进行肿瘤转移。有多达 60% 的看上去明显只局限于子宫的肿瘤其实已经能够找到转移。因此在最初的手术治疗中，就应该进行分期的淋巴结清扫。 肿瘤起源 目前有一些不同的假说来解释子宫癌肉瘤的起源，包括起源于两种不同的恶性细胞群体（碰撞假说）；共同干细胞起源（组合假说）和一个类型的肿瘤细胞转化形成（转化假说）。目前更多的证据支持组合假说或者单克隆起源假说。在组织发生时，肿瘤干细胞起源于上皮和间质两种成分，但上皮细胞更能决定肿瘤的生物学行为。 分子特征 免疫组织化学发现肿瘤表达 p27， p53，p16，c-KIT，COX-2，EGFR，HER2/neu，AKT，PIK3C 等基因。有研究发现，COX-2 阳性的肿瘤预后更差一些；原癌基因 AKT 在肿瘤的早期表达较多；PIK3C 基因的改变在子宫癌肉瘤中广泛存在。 临床特点 肿瘤多见于绝经后妇女，也可见于绝经前。最常见的表现是在排出血性或者水性排泄物和腹痛之后出现了绝经后流血。病人也会有乏力、腹胀、腹围增加和腹部肿块。晚期，病人也可能会有泌尿道和胃肠道的症状。 子宫癌肉瘤的危险因素与子宫内膜癌相似，有未生育、高龄、肥胖和雌激素运用。盆腔遭过放射也是危险因素之一。他莫昔芬（一种非甾体类选择性雌激素，有潜在的抗雌激素活性）使用过久可能也会与子宫癌肉瘤发生相关。 子宫癌肉瘤的分期与子宫内膜癌一致。分期是最重要的影响预后的因素。有 40%~60% 的子宫癌肉瘤患者处于疾病的 I 或 II 期。5 年生存率随着分期的增加而增加。临床表现与 G3 期的子宫内膜癌相似，但最近一项研究发现子宫癌肉瘤的预后甚至比 G3 期的子宫内膜癌更差。即便仅仅处 于 I 期，子宫癌肉瘤的预后也比子宫内膜癌差。 一项研究甚至发现其预后甚至比子宫浆液性癌还要差。然而，在病人接受短距放疗和化疗之后，这种差距不再存在。接受治疗的病人结局依旧很差是由于肿瘤本身还是对治疗的恶性反应还不是很清楚。 肿瘤最常转移的位置是肺、腹膜和盆腔、主动脉旁的淋巴结。超声、CT 和磁共振并不能确诊，确诊依赖组织病理学检查。术前血清 CA125 升高提示子宫外转移和深肌层浸润；有研究认为术后 CA125 升高可以作为一个独立的不良预后因素，而有的研究确认为并不相关。腹膜肿瘤细胞阳性提示预后较差。 治疗方案 为了研究子宫癌肉瘤的最佳治疗方案，以色列沃尔森医疗中心的 Joseph Menczer 教授检索了 PubMed 上从 2000 年 1 月到 2015 年 1 月的所有用英文发表的关于子宫癌肉瘤的调查研究，关键词包含子宫肉瘤和子宫癌肉瘤，以其能对现有的治疗方案有所改进和创新。文章发表在近期的 Gynecologic Cancers 上。 Joseph Menczer 教授发现，在子宫癌肉瘤的一些问题上，许多研究的结论相互矛盾。尽管在过去 15 年里进行了多项关于子宫癌肉瘤的研究，但仍未建立子宫癌肉瘤的最佳处理方案。这可能也与该病实在罕见有一定关系。 手术是肿瘤最基本的治疗方法。包括子宫切除、双侧卵巢输卵管切除、网膜切除或活检、淋巴结解剖和切除。对于明显局限于子宫的肿瘤应进行淋巴结清扫进行分期。大部分研究（但并不是全部）发现淋巴结清扫有治疗价值。 对于所有分期的子宫癌肉瘤均建议辅助治疗。不接受辅助治疗的患者的复发率能比接受辅助治疗的患者高 50%，甚至会更高。但目前，对于辅助治疗的方式（化疗，放疗还是同时）并没有达成共识。 辅助盆腔放疗或者短距放疗能够降低局部复发率。然而，这并不等于能够提高总体生存率，因为大部分接受放疗的患者都在远离盆腔的位置复发了，生存率依旧很糟糕。因此，辅助放疗单独使用对于生存率的影响存在争议。 许多研究都认为辅助化疗对于子宫癌肉瘤的治疗有效。甚至一些肿瘤完全清除的病人也建议进行辅助化疗。许多研究表明异环磷酰胺 / 顺铂或者异环磷酰胺 / 紫杉醇联合化疗优于单独使用异环磷酰胺。三种药物联合使用也被认为是有效的。然而，并没有一项前瞻性的随机对照试验