急性肺栓塞溶栓利与弊答辩.ppt

急性肺栓塞溶栓利与弊;全身和局部溶栓 大多数PE患者，不需使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2B) 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C） 接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C）;PTE溶栓治疗;导管抽吸或粉碎术 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 肺动脉血栓切除术 大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 腔静脉阻断-腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。;纤溶(fibrinolytic)治疗的禁忌证;;表1 根据急性肺栓塞早期死亡风险的分层;对于静脉溶栓，指南告诉我们;;指南告诉我们全部了吗？;中危肺栓塞，如何权衡溶栓与否？;;程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.;(3)胸部X线片示明显肺动脉缺支，肺血不对称(透过度不同)，一侧膈肌明显抬高，气管移位，而肺阴影或胸腔积液并不一定反映病情严重，多为外周肺动脉栓塞的表现。 (4)CT肺动脉造影显示右心室内径 / 左心室内径≥0.9。超声心动图反映右心功能不全征象≥2项(如右心房室扩大、室间隔左凸、肺动脉压升高及室壁运动功能减退等)。 (5)动脉血氧分压70 mmHg(≤60岁)； ≤65 mm Hg(60岁)。;疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？;疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？;非创伤性猝死中有10%因PTE所致 低血压、酸中毒或心脏骤停 伴有右心衰竭 ECG显示电机械分离型心跳停止（无脉性电活动） 院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE —— 无其他原因可以解释，应疑及PTE可能 —— 立即静脉注射50mg负荷量 rt-PA;抗凝血系统;【临床意义】纤溶活性增强的筛选、诊断试验。 1、是诊断DIC的重要依据。此外，血栓性疾病时也升高。 2、可作为原发性纤溶与继发性纤溶鉴别的???靠指标，前者呈阴性或不升高，后者呈阳性或升高。 3、溶栓治疗的监测。;;纤溶活性检测;纤维蛋白（原）降解产物检测（FDPs）;【临床意义】纤溶活性增强的筛选、确诊试验。 1、原发性纤溶 2、继发性纤溶： DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时FDP含量升高。;1、筛选试验 PLT、PT、Fg定量 2、诊断试验 TT、FDP测定、D-二聚体测定;提示溶栓治疗可能会发生出血的指标：;肺栓塞患者的全身性溶栓治疗;对于部分无低血压而出血风险较低的急性肺栓塞患者，其临床表现及临床进程在开始抗凝治疗后表现出有高风险发展为低血压，我们建议溶栓治疗。 对于急性肺栓塞患者，当使用了溶栓药物，我们建议短程疗法（如2小时输注），而不是长程疗法（如24小时输注）。;出血风险评分;出血风险评分;谢谢大家！