肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南（2015版）.pdfVIP

中国肿瘤临床2015年第42卷第20期 Chin J Clin Oncol 2015. Vol. 42. No. 20 肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗 中国专家指南（2015版） 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会 关键词 静脉血栓栓塞症 肺血栓栓塞症 深静脉血栓形 成 预防 治疗 专家指南 doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2015. 血栓栓塞性疾病主要包括以下几个方面：1）动 脉血栓栓塞性疾病，包括急性冠脉综合征、心房颤 动、动脉缺血发作、卒中等；2）静脉血栓栓塞性疾病： 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），包 括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺血 栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）等。 VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为 4%～ 20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。肿瘤患者 发生VTE［包括DVT和肺栓塞（PE）］的风险比非肿瘤 患者高数倍。住院和接受积极治疗的肿瘤患者是 VTE发生的高危人群［1］。国外循证医学研究发现，肿 瘤患者发生血栓的风险升高4.1倍，而化疗者则升高 6.5倍［2-3］。在所有VTE患者中，肿瘤患者占 20%，其 中接受化疗的患者约占所有VTE患者的 13%［4］。由 于风险如此之高，2010年中国临床肿瘤学会（CSCO） 及哈尔滨血液病肿瘤研究所制定了《中国肿瘤相关 静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》［5］。经过 5 年多的临床实践，已引起肿瘤相关专业人员的重视， 成为肿瘤并发VTE诊治的指导性文献。2014年 8月 国内临床肿瘤及血液学和止血血栓专家对肿瘤患者 VTE的发生率、危险因素、预防方法与治疗原则进行 了更新，编成2015年中国共识指南，供临床血液及肿 瘤医师参考。 1 肿瘤与VTE VTE是包括DVT和PTE在内的一组血栓栓塞性 疾病。DVT好发于下肢深静脉，腘静脉以上部位的 近端DVT是 PE栓子的重要来源［6-7］。PTE指来自静 脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理特征［8-9］。 1.1 肿瘤相关VTE的高危因素 恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危因素［10］。恶 性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用造成高凝 状态，导致机体防御血栓形成的功能减低［11］。恶性 肿瘤患者多有凝血机制异常，表现为FDP增高、血小 板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和 高FIB血症等。肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤 患者至少增加 4～6倍，并导致其生存率显著下降。 国内一项单中心临床资料分析显示，9年内 201例 VTE患者中有 57例（28.4%）基础疾病为肿瘤［4］。若 无有效的预防措施，因肿瘤而行外科手术的患者中， DVT 和近端 DVT的发生率分别高达 40%～80%和 10%～20%。而肿瘤大手术患者中 PE的发生率为 4％～10％，致命性 PE的发生率为 1％～5％。根据 尸检资料，各系统肿瘤患者 PE发生率如下：胰腺癌 35％，肺癌20％，泌尿系统癌19％，结肠癌15％，胃癌 16％，乳腺癌 15％［12］。北京协和医院 2002～2008年 43 967例实体恶性肿瘤住院患者中有120例（0.27%） 发生PE，尤其以胰腺癌、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、肝癌 的PE发生率较高［13］。同时，恶性肿瘤患者如应用化 疗药物也可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤， 如环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等可使PC缺乏，AT Ⅲ减少［14］；而某些抗血管生成抑制治疗（如贝伐单抗、 沙利度胺、来那度胺、恩度）的VTE发病率升高［15-17］。 肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床等因素也可以促使 血栓形成［18-22］。复旦大学附属中山医院肝癌研究所樊 嘉教授回顾分析了1 269例因肝癌行肝切除患者的临 床资料，其中 5例患者发生了门静脉血栓（PVT）［23］。 PVT的诊断由至少 1项影像学检查证实［24］。回顾分 析该所 2009年 1月至 2010年 3月 5例原发性肝癌切 除术后 PVT形成患者的临床资料，包括患者的人口 统计学特征、手术方式、术后临床化验指标、相关的 影像学检查结果、临床处理及预后。结果显示，原发 性肝癌切除术后PVT形成的发生率为0.4%（5/1 269）， 均发生在术后 1周内，以丙氨酸氨基转移酶、天冬氨 酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶短时间内急剧升高为初 发表现。除 1例门静脉右支部分血栓形成予抗凝治 疗后生存，其余4例门静脉主干血栓者经抗凝治疗及 肠系膜上动脉置管间接溶栓治疗无效，均于血栓形 通信作者：马军 zhouyi126@ ·指南与共识· 979 中国肿瘤临