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「請在打印前调整版面」高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
新疆大学 ? ?人文 ?院 ??维语14-3 ?班 ? 学号: ? ? ? ? ? ? ?
学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是 ? ?□否单亲□是 ? ? ?□否烈士子女□是 ? ? ? ? ?□否?家庭承包土地亩数? ? ? ?亩享受政府低保□是 ? ? ? ? ?□否家庭通讯信息详细通讯地址家长电子信箱（E-mail）邮政编码联系电话? ? ? ? ? ? ? （区号）--家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作（学习）单位联系电话年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 元 ? 学生本学年已获资助情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
家庭遭受自然灾害情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 家庭遭受突发意外事件 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
家庭成员失业情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?家庭欠债情况 ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ?
其他情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 签 ? ? ?章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：
单位名称：
? ? ? ? ? （加盖公章）
? ? ? ? ? ? 年 ? ? 月 ? ? 日民政部门信息详细通讯地址邮 政 编 码联系电话 ? ? ? ?（区号）-注：1.请如实填写，若未按要求填写或所填信息不完整等均按无效对待。弄虚作假者，追究相关责任。
2.学生需到家庭所在地乡镇或街道民政部门核实，须经办人签字、填写详细通信方式并加盖公章方有效。
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