【報名表】爱滋徒步·广州.docxVIP

电话邮箱： HYPERLINK mailto:aztbgz2014@163.com aztbgz2014@163.com 微博：@爱滋徒步广州 地址：广州市越秀区中山一路杨箕村泰兴直街50号金迪大厦迪美阁2208室 “爱滋徒步·广州”2014-报名表 十分感谢您关注并参与“爱滋徒步·广州”活动，为了与您联系并购买保险，请您填写以下信息，发送到邮箱： HYPERLINK mailto:aztbgz2014@163.com aztbgz2014@163.com。 填写说明：本报名表分为3部分：第一部分为“个人报名”，请个人报名者填写；第二部分是“队伍报名”，请组队报名者填写；第三部分为“自愿参赛声明书”，请每位报名者认真阅读并签名（队伍报名者请每个组员在签名处签名）。如在填写过程中有任何疑问，可致详细咨询。 我们承诺：此报名信息仅用于“爱滋徒步·广州”活动，我们将对您的信息进行保密！如有泄漏，愿承担相应法律责任。 “爱滋徒步·广州”广州塔徒步时间是2014年11月29日（星期六）。这是一场身体力行的生命旅行，期待您用爱的脚步点亮广州塔，点亮爱！ PART I 个人报名 个人基本信息姓名性别年龄手机号邮箱微博（可不填）职业身份证号紧急联系人紧急联系人电话服装尺码□XS=155 □S=160 □M=165 □L=170 □XL=175 □XLL=180 □XLL＞180筹款信息支付渠道□智行基金会公益义卖店 □淘宝众筹 □追梦网筹款目标□青铜圣斗士(300-500元)□白银圣斗士(500-1000元) □黄金圣斗士(1000元以上)筹款活动 PART II 队伍报名 队伍基本信息队伍名称队长口号是否企业报名□是，请填写企业名称：______________ □否筹款信息支付渠道□智行基金会公益义卖店 □淘宝众筹 □追梦网筹款目标 （人均）□青铜圣斗士(300-500元)□白银圣斗士(500-1000元) □黄金圣斗士(1000元以上)筹款活动 组员基本信息 （*请每位参加的组员填写，组员较多可通过复制表格填写）姓名性别年龄手机号邮箱微博（可不填）职业身份证号紧急联系人紧急联系人电话服装尺码□XS=155 □S=160 □M=165 □L=170 □XL=175 □XLL=180 □XLL＞180 组员基本信息 （*请每位参加的组员填写，组员较多可通过复制表格填写）姓名性别年龄手机号邮箱微博（可不填）职业身份证号紧急联系人紧急联系人电话服装尺码□XS=155 □S=160 □M=165 □L=170 □XL=175 □XLL=180 □XLL＞180 PART III 自愿参赛声明书 本人自愿申请参加2014“艾滋徒步·广州”广州塔徒步活动，现就有关事宜声明如下： 一、本人对本次活动的规程及公益性已有充分认识。 二、本人将服从主办方的安排，遵守主办方的各项规定。 三、本人的身体状况满足报名条件，并对本次活动可能发生的危险已有充分的认识，保证本人的体质和技能能够承受本次活动。本次活动的报名条件为：16—65周岁，身体健康，无不适合完成攀爬运动的疾病和病史（如：先天性心脏病、风湿性???脏病和心肌炎等心脏病，高血压和脑血管疾病，髋关节、膝关节、踝关节疾病等）。 四、本人对在本次活动中对主办方采取的安全保障措施及本人遭遇意外事故或疾病时所受到的急救处理方法及结果不提出异议。 五、本人允许主办方在与活动相关的前提下使用本人的名字（昵称）、照片、录像等，并承认与本次活动有关的新闻宣传报道。 六、本人将妥善保管个人财物，并承担上述财物的损坏和丢失风险。 七、本人申明在本次活动中，因不可抗力或无法预测的事由引起的损害或事故、因本人的过错而造成的损害或事故、因本人不服从安排而造成的损害或事故，责任完全由本人承担。 声明人签字： 2014年 月 日