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临床技术操作规范（超声医学分册） 中华医学会 编著 人民军医出版社 第六章 肝脏 第一节 概述 超声检测技术是各种肝病的首选检查方法。二维实时超声显像主要用于肝脏形态的变化，二彩色多普勒血流显像则用于肝脏血管病变与血流动力学检查。超声检查显示肝脏的病变图像，属于声学物理的性质变化。同一病变，病程发展的不同阶段，超声图像表现不同；而不同病变，其声学物理性质相似，超声图像的表现可能相同。因此超声不能提示病理解剖学的诊断。小部分肝占位性病变超声检测不能鉴别良、恶性，如弥漫性肝硬化与弥漫性肝癌。有些肝内小结节则难以区别为炎性或肿瘤。必要时可在超声定位下行肝脏介入性活检或其他检查。临床医生对超声检查提示的结果，应密切结合临床表现及其他检查所见，全面饿饭年息后确定诊断。 [适应症] 1.肝硬化，门静脉高压侧枝循环形成。 2.膈下积液或脓肿。 3.肝内液性病变，如肝囊肿、多囊肝、肝包虫病及肝脓肿形成期。 4.脂肪肝。 5.肝原发性或转移性肿瘤。 6.肝内明显的血管异常，如淤血肝、门静脉异常病变、动脉瘤。 7.肝先天性异常。 8.血吸虫性肝病。 9.肝外伤出血。 [检查方法] 1.使用常规检查实时B型超声仪，凸阵或线阵探头，频率2.5~5.0MHz。观察肝血管血流状态需用彩色多普勒超声仪。检查前一般不需特殊准备。肝硬化、腹部气体较多者可在饮水500~800ml后检查。 2.受检查者常取平卧位，根据需要亦可取左右侧卧位或坐位。平静均匀呼吸，但测量肝肋下斜径与左叶的长度和厚度时，深呼吸后屏气。 3.检查肝脏大小、位置，常规观察以下4组切面 （1）自右侧第五肋间隙开始，测量肝脏上界，沿肋间隙自右锁骨中线至腋中线依次向下至肝下缘，显示肝脏、但你、门静脉主干至门静脉右干和分支的长轴与下腔静脉。 （2）肝右下缘至横膈间的肝区探测右肝静脉长轴，测量肝右叶最大斜径；腹部正中线两侧与其平行的矢状切面或斜切面，显示尾状叶、肝段下腔静脉；胆囊长轴、胆总管。 （3）剑突下矢状切面腹主动脉前，测量肝左叶长度和厚度；探头置于左肋缘下，声束朝向左肩、左季肋部方向，显示左外叶、左侧角。 （4）剑突下横或半横切面，探头前后转动显示第一肝门，门静脉及其左干分支，肝圆韧带，静脉韧带，三支肝静脉，第二肝门与部分下腔静脉。 疑肝、脾易位时，左侧肋间隙检测并与右侧比较，观察胆囊的位置，门静脉、总胆管与其分支肝内走向及肝圆韧带，确认肝、脾位置。 4.显示肝血管。门静脉系统与肝动脉并行，由第一肝门进入肝实质，其主要分支在肝内走行；三支肝静脉由肝周边回流，至第二肝门进入下腔静脉。 5.检测门静脉系统、肝静脉及肝段下腔静脉血流的方向、速度以及病灶部位的彩色血流。 6.显示肝内外胆管系统，一般胆管与门静脉平行，多走行于门静脉之前，内径约为门静脉的1/3。 7.对肝内异常病灶，声束需从三个方位确认，以排除伪像干扰。另需标记病变在肝脏的部位，相邻的血管或组织。 8.检测肝与毗邻脏器、周围组织的关系。 【检查内容】 1.观察肝脏的大小、形态、边缘、边角、包膜光整及连续性，及右叶膈顶部、左外叶边角部位。 2.肝实质内回声的均匀程度，有无局灶性或弥漫性的增强、衰减、透声性增强或降低。 3.肝实质内异常病灶，斑点、结节、团块、条索；部位、大小形态、数量、回声性质、有无包膜，内部液化，声晕、侧壁失落效应就后方增强或衰减。 4.肝血管、胆管的分布，走向，纹理的清晰度；有无局限性或整体性的增粗、扩张、扭曲、狭窄、移位、闭塞或消失；病灶内、外的血流分布情况。 5.体位移动、深呼吸时观察肝脏表面是否光滑，包膜与周围组织活动能否自如，有无粘连、形态失常、向外凸出或被临近脏器挤压、移位。 【注意事项】 1.正常肝脏大小测值与个体差异、高矮胖瘦有关，影响因素较多。肝脏形态不规则，同一部位声束稍倾斜测值即有不同；吸气时肝左叶较长，厚度略小，呼气时则稍短而略厚；进餐后胃腔胀大向上推挤肝脏，门静脉系统回流增加管径增粗。故同一肝脏不同状态的测值可由差异。 2.分析图像清晰度要考虑到，肥胖者壁厚者透声差，可用2.5MHz探头；肝硬化肝缩小向右上后移，结肠上移气体较多影响较大；可从右腋中线第5肋间开始向下检查。 3.肝脏超声分叶方法较多，可任选门静脉、肝静脉、8段或其他分叶方法。 4.检查前将仪器调整为最佳功能状态；灰阶、灰度、对比度及彩色多普勒检查的速度标尺要适宜。一般肝脏深、浅包膜亮度适中，肝实质回声细小均匀，血管纹理清楚，门静脉与肝静脉血流清晰，彩色充盈管腔内无溢出。 5.彩超检查血流显示程度与仪器性能质量关系密切。高性能彩超能显示病灶内微小血管（1mm），中低档彩超难以显示。 第二节 肝脓肿 【适应症】 1.恶寒、高热、肝脏肿大、压痛及叩击痛。 2.原有胆囊、胆道结石及胆道蛔虫病史，出现恶寒、高热、黄疸者。 3.近期或