2016醫院感染管理手冊(重症医学科)修订版.doc

PAGE  重庆市红十字会医院 （江北区人民医院） 感染管理工作手册 科室：重症医学科 年度：2016年 （资料至少保存3年） 填 写 说 明 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。 2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。 3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。 4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。 5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 6、培训考核笔试必须保留试卷。 7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。 一、科室控感组织： 组 长（科主任）：邓清军副组长（护士长）：罗洪清成 员： 感控医生：唐红军 感控护士：李玲二、科室2016 年医院感染管理工作计划 重症医学科为医院感染管理的重点科室，为规范科内医院感染管理工作，特制订感染控制工作计划： 制订医院感染三级网络架构，科内成立感染管理小组，各成员职责、分工明确，加强对科内院感重点环节的督查，提出改进措施。 严格落实手卫生制度。去年我科医护人员手卫生执行率较高，但正确率较差，今年科内会加强对手卫生知识的相关培训，并加强督查，提高医护人员洗手正确率。 继续配合院感科做好三管的目标性监测，拟定监测方案，严格按方案规定落实，做好数据统计、分析，提出整改措施。 每月科内召开院感质量分析会，对当月存在的问题进行梳理，提出讨论并拟定改进措施，积极整改，督促落实整改情况。 加强对多重耐药菌的管理。合理使用抗生素，医生需根据患者培养耐药谱结果，选择合适的抗生素，严格执行特殊、限制级抗生素的使用规定，达到科室目标值。 加强全科医护人员包括护工的培训，提高院感意识。 加强对医疗废物的规范管理，每天交接、称重并签字，实行医疗垃圾双人进行打包，避免医疗垃圾流失。 八、严格按照规范进行环境卫生学检测，每季度对消毒、灭菌剂进行培养；每月对室内空气环境进行培养；每季度进行物表的培养；每半年进行紫外线灯管的监测，并保证监测结果合格。 三、科室医院感染控制制度 重症医学科医院医院感染管理小组在医院感染管理委员会和医院感染管理科的领导下开展工作。科室医院感染管理小组由科主任郑超任组长，成员由护士长罗洪清，住院医师乔陈财，主管护师马江容组成。医院感染管理小组定期对科室工作人员进行院感知识的培训，采取各种措施有效预防和控制科室医院感染的发生，提高医疗护理质量，保证医疗安全。 重症医学科院感管理小组的工作职责包括： 1.负责重症医学科医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2. 对科室医院感染病例及感染环节进行有针对性的目标性监测，采取有效措施，降低医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3. 掌握抗感染药物临床合理应用原则，监督检查科室抗感染药物合理使用情况。 4. 每月组织一次科室医院感染管理防控知识培训。 5. 督促科室人员执行无菌操作规范、手卫生和消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。 6. 制订科室医院感染防控知识培训年度计划，并组织实施，有记录。 7.进行“三管感染”目标监测，采取有效措施，降低科室医院感染发病率。 8.做好对保洁人员、探视者的卫生学管理。 9.对本科的空气、物表、医务人员手，消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。 10.按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。 11.定期检查院感防控措施落实情况（至少每月一次），对存在问题进行分析、总结，提出整改措施，评价整改效果。 12.定期检查各个院感记录登记本，评价其记录内容与实际工作是否相吻合。  四、科室感染管理小组职責： 1 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率； 发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3 监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5 督查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6 做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。  五、感控医生及护士职責： 临床感控医师职责 1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。 2.监督和检查本病房意识无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况，加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防控制。 3.严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染患者应及时进行细菌培养和药敏实验，