2012年第三次心肌梗死全球通用定义武汉市中心医院心内科.pptVIP

2012年第三次心肌梗死全球通用定义 武汉市中心医院心内科 陈曼华;; 2000 年第一版“全球心肌梗死新定义”问世，将心肌梗死明确定义为由于心肌缺血导致的任何心肌坏死。2007 年心肌梗死再定义则是更加强调导致心肌梗死的不同情况，ESC，ACCF、AHA和WHO的认可，并广泛被医学界接受和WHO 的正式采纳。然而随着心肌坏死生物标志物检测技术更加敏感，特别是对一些特殊状态下（PCI、CABG 术后）心肌坏死认识的进一步深入，上述组织再次更新了心肌梗死定义，并于2012 年8 月在ESC 年会上公布。; 一 急性心肌梗死定义的更新??? 急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡，新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：??? （1） 缺血症状；??? （2??? 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]。??? （3） ECG病理性Q波形成；??? （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；??? （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。; 新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。; 陈旧性心肌梗死的标准 ·在没有非缺血原因的情况下，有或没有症状的病理性Q波。·在没有非缺血原因的情况下，表明一个区域心肌变薄且不能收缩，有活力的心肌损失的影像证据。·既往心肌梗死的病理学发现。; 二 心肌梗死的临床分型??? 新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。??? 1型：自发性心肌梗死 由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致；??? 2型：继发于心肌氧供需失衡心肌梗死（如冠脉内皮功能不全、冠脉痉挛、冠脉栓塞、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死；??? 3型：当生物标志物值不可用时引起死亡的MI 疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。??? 4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死4a ，与支架内血栓形成相关的MI 4b ??? 5型：与CABG相关的心肌梗死。;根据冠脉情况类型1与2解析;; 后三种类型心肌梗死诊断与冠脉再灌注技术的应用紧密相连，但由于缺乏更充分循证医学证据，对其定义仅仅停留在一般性描述和探索性标准。然而在第三次全球心肌梗死定义中，对这三种类型心肌梗死的诊断进行较大的变更。; 诊断标准更具针对性 在2012 版心肌梗死新定义中，PCI 相关性心肌梗死定义为肌钙蛋白（cTn）上限值升高需达5倍，支架内血栓相关性心肌梗死的诊断如有冠状动脉造影或尸检证据，cTn 升高1 倍则可诊断；CABG 相关性心肌梗死的诊断则要求cTn 升高值超过99% 正常上限值的10 倍。; 诊断标准细化 PCI 相关性心肌梗死是指在PCI 后48 h 内，除心肌生物标志物升高外，还应具备以下几条标准之一：1 缺血性胸痛超过20 min；2 缺血性ST 段改变或新发病理性Q 波；3 冠脉造影证实有血运障碍，如边支闭塞、持续性血流缓慢/ 无血流、栓塞；4 影像学证实新发的存活心肌丢失或室壁运动异常。; CABG 相关性心肌梗死则是至在CABG 术后48 h 之内，除心肌生物标志物升高外，还应具备以下标准之一：1 新发的病理性Q 波或左束支阻滞（LBBB）；2 冠脉造影显示新的移植血管或原冠状动脉闭塞；3 影像学证实新发的存活心肌丢失或室壁运动异常。;; 三 强调心肌生物标志物升高要素 在2012 新定义特别强调cTn 的高敏感性和特异性。 作为心肌的结构蛋白，多种原因可以使其从心肌中释放，在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn 升高，如肾功能衰竭、心功能衰竭等。新定义不仅增加导致心肌生物标志物升高的影响因素，还将其进行了清晰的功能分类，这使临床医生能够更好地理解这些因素。;; 四 拓宽影像学诊断技术 影像学技术可以检测心肌室壁运动和存活心肌的状态，对于一些诊断不明确、疑似心肌梗死的患者，通过观察局部心肌的低灌注、运动异常可提高诊断能力。常用的影像学技术主要是超声心动图、同位素心肌扫描，2012 版新定义推荐：超声心动图