1《山東省病歷书写基本规范》(医疗部分).ppt

《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分); 主要内容 ;第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章 ;◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) ◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 ) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定　　 案科病历管理规定 ………. 　　;一、《中华人民共和国执业医师法》  对病历书写的要求;● 第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的 （八）泄露患者隐私，造成严重后果的 （九）……….; 二、 中华人民共和国侵权责任法   第七章 医疗损害责任; 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 ; 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 ;三、《医疗事故处理条例》; 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。; ●第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴