第十八章妊娠滋养细胞疾病.pptVIP

第18章 妊娠滋养细胞疾病;学习目标;第1节 葡萄胎;一、病 因;二、病 理;三、临床表现;四、诊 断;链接 预 后 　　完全性葡萄胎具有局部侵犯或远处转移的潜在危险，根据北京协和医院统计，良性葡萄胎恶变率约为14.5%。具有以下高危因素者，恶变几率较大。 （一）患者年龄大于40岁，葡萄胎恶变率较年轻妇女高4~6倍。 　（二）子宫增大明显大于相应妊娠月份。 　（三）尿hCG100000IU/L，血β-hCG40000IU/L。 （四）吸出的葡萄胎为小水泡者表明绒毛水肿变性正在开始，滋养细胞增生旺盛，易侵入子宫壁血窦，恶变机会较多。 （五）二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞。 （六）有咳血史及远地区不易随访者。; 五、治疗要点; （二）预防性子宫切除术 年龄超过40岁者；子宫超过孕14周大小；有高危因素、无生育要求者切除子宫，但保留卵巢。 （三）黄素化囊肿的处理 一般不需处理，囊肿可自行消退。若不能复位则剖腹行患侧附件切除术。 （四）预防性化疗 高危病例宜行预防性化疗：一般选用氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗一疗程。 （五）葡萄胎处理后应避孕1-2年，最好用阴茎套；不宜使用宫内节育器、含有雌激素的避孕药。;六、随访;七、护理评估;（二）身体评估 1．评估有无停经史，停经后早孕反应出现的时间、程度，是否发生不规则阴道流血，量的多少、甚至贫血或大出血。 2．有无排出水泡样组织。 3．评估是否感染及程度。 4．有无高血压、水肿、蛋白尿等妊娠期高血压疾病征象。 5．妇科检查子宫大于停经月份、软，若超过妊娠20周大小时，扪不到胎体，听不见胎心。病人常有双侧卵巢囊性增大，囊壁薄，表面光滑。;(三) 心理社会评估 葡萄胎病人常被误认为是流产而保胎治疗，病人及家属担忧此次妊娠是否影响今后生育正常孩子常感不安。特别是对清宫手术感到恐惧而不予配合治疗。 （四）辅助检查 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定、B型超声检查。;八、护理诊断;十、护理措施; (三) 病情监测 1．密切观察阴道流血，有无水泡状组织，准确估计出血量。 2．监测生命体征尤其注意体温、血象变化，血压情况， 3．注意观察病人是否出现头痛、眼花、恶心、 呕吐等症状，警惕子痫发生。 4．严密观察病人有无腹痛、何时出现。;（四）治疗配合 1．清除宫腔内容物 （1）术前准备 ① 向病人介绍清除宫腔内容物的目的，其方法采用吸宫术。 ② 配血，建立静脉通道，准备宫缩剂及其他抢救药物和物品及吸宫负压装置和手术包。 （2）术中配合 ① 密切观察患者的面色、呼吸、腹痛情况。 ② 若宫缩不良、出血过多，遵医嘱在宫颈口扩张后慎重使用缩宫素静脉滴注，加强宫缩减少失血。子宫大于妊娠12周者，一般刮宫2次，1周后行第2次刮宫， ③ 每次吸刮均应取贴近宫壁组织送病理检查。 （3）术后护理 ① 注意观察宫缩、阴道出血情况。 ② 保持皮肤及外阴清洁，每日用温开水擦洗外阴1-2次，使用会阴垫。 2．预防性子宫切除术或化疗 妥善做好相应手术前及化疗前准备和术后或化疗后护理。 （五）健康教育 定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤。;第2节 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌;一、病 理;（二）镜检 1．侵蚀性葡萄胎 滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力。在被破坏的组织中可找到绒毛结构。 2．绒癌 滋养细胞高度增生，细胞排列紊乱，但找不到绒毛结构。只有成团的、异型的、有明显核分裂象的滋养细胞，没有固有的血管。 ;二、临床表现及诊断要点;3．转移灶表现 最常见的转移部位是肺，其次是阴道、宫旁及脑。 肺转移早期，患者可有咳嗽、咳血、咳痰，胸片显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影，晚期所见与绒癌相似。 阴道转移灶表现为紫蓝结节，溃破后大量出血。 脑转移可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷。继发于肺转移后。 肝、肾、消化道等转移。可出现黄疸、肝区疼痛、消化道症状、腹腔内出血、血尿、呕血或柏油便。;（二）妇科检查 子宫内有病灶时，子宫不规则增大而软；子宫原发灶消失时，子宫正常大小。有时可触及宫旁转移性肿块或卵巢黄素化囊肿。但黄素化囊肿不如葡萄胎时明显。;（三）辅助检查 1．HCG连续测定 葡萄胎排出8周以上血HCG未降至正常水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高，临床上排除葡萄胎残留或再次妊娠，可诊断为侵蚀性葡萄胎。绒癌的重要指标。 ;2．影像检查 B型超声可见宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶，提示葡萄胎组织侵入子宫肌层以协助诊断。 彩色多普勒超声可反映绒癌的丰富的低阻抗的血流信号。 X线胸片作为肺转移的常规检查手段；CT及MRI用以诊断X线片难以发现的早期肺部病灶和诊断脑转移。 ; 3．组织学诊断