病生---第16章肾功能不全选编.ppt

第十六章 肾 功 能 不全 ;大纲要点;患者男性，32岁，因车祸致使右腿发生严重挤压伤而急诊入院。体检：患者神志清楚表情淡漠，血压65/40mmHg，脉搏106次/分，呼吸25次/分，伤腿发冷，发绀，从腹股沟以下开始向远端肿胀。膀胱导尿导出250ml。入院急查血K+5.4mmol/L。立即静脉补液和甘露醇治疗，血压升至110/70 mmHg，外周循环改善，但仍无尿。再查血K+ 8.6mmol/L。决定立即行截肢手术。入院72小时，病人排尿总量为250 ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的20天内病人完全无尿，持续使用腹膜透析。因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死。入院第21天，测BUN17.9mmol/L，血清肌酐389 μmol/L，血K+6.7mmol/L，pH7.19，PaCO230 mmHg，〔HCO3-〕10.5 mmol/L。尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。虽经多方治疗，病人一直少尿或无尿，于入院第36天死亡。;; 概述 Introduction;正常肾脏功能Physiological Function of the Kidneys; 各种原因引起肾功能严重障碍,使代谢废物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及肾脏内分泌功能障碍的综合征。;肾功能不全的原因; 是指各种病因在短时间内（数分钟至数小时）引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。 ;少尿型ARF: 少尿,无尿并伴有氮质血症 非少尿形ARF: 肾排泄功能障碍并伴有氮质血症 GRF降低是ARF的主要机制;一、急性肾功能衰竭的病因与类型;病 因;（一）、肾前性ARF;2、心功能障碍 ;3、血管容量增加 ;肾灌流不足;1、肾脏本身疾患;2、急性肾小管坏死;重金属：砷、汞、铅、铋等;肾实质病变;（三）、肾后性ARF;尿路梗阻;二、ARF的发病机制;decreased glomerular filtration rate ;(一)肾小球因素;影响肾小球滤过率的因素;Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg out;1、肾血流减少（肾缺血）; 1）、肾灌注压下降;Inferior vena cava;全身血压;2）、肾血管收缩; ;（2）肾素-血管紧张素系统激活;(3）肾前列腺素产生减少;(4）肾激肽释放酶-激肽系统障碍;3)、肾血管阻塞 ①肾血管内皮细胞肿胀;②肾血管内凝血;;（二）、肾小管因素 Tubular Factors;1、肾 小 管 阻 塞;2、肾小管原尿回漏;（三）、肾细胞损伤及机制;1、受 损 细 胞类型;;2）、内皮细胞;（1）ATP产生减少和离子泵失灵;（2）、自由基产生增多与清除减少;（3）、磷脂酶活性增高;三、机能与代谢变化; （ 一）、少尿型ARF;; ②尿比重; ③尿钠含量; ④尿蛋白与镜检;两种急性肾衰少尿期尿液变化比较;③摄入或输入过多;3）、高钾血症 ;4）、代谢性酸中毒;5）、氮质血症;;3、恢 复 期; （二）、非少尿型ARF;①无明显少尿 ②进行性氮质血症 ③尿比重低而固定，尿钠含量低 ④多无高钾血症;四、防治原则; 1. 纠正水和电解质紊乱 2.纠正代谢性酸中毒 3. 控制氮质血症 4.处理高钾血症 ;（三）、血液透析; ;慢性肾功能衰竭的定义;如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮等 ;二、慢性肾功能衰竭的发展过程;25 50 75 100;1、受损肾单位不超过50% 2、内生肌酐清除率超过正常值的30% 3、无氮质血症 4、无临床症状 ;1、受损肾单位约为75% 2、内生肌酐清除率降至正常值的25%~30% 3、轻度氮质血症和贫血;1、受损肾单位约为90% 2、内生肌酐清除率降至正常值的20%~25% 3、较重的氮质血症 4、夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱;1、内生肌酐清除率降至正常值20%以下 2、严重的氮质血症 3、严重全身中毒症状 4、明显水、电解质与酸碱平衡紊乱;三、CRF的发 病 机 制;（一）、健存肾单位学说; 慢性肾疾患代偿期，健存肾单位代偿 性肥大，肾小球滤过、肾小管重吸收和分 泌功能加强，内环境基本稳定。 ;（二）、矫枉失衡学说;失 衡; 健存肾单位的肾小球毛细血管血 压和血流量增加，肾小球滤过率代偿 性增加。长期高灌注高滤过将导致肾 小球纤维化和硬化。;四、机能与代谢变化;（一）泌尿功能障碍;少尿、无尿 oliguria,an