危重患者病情觀察.ppt

危重患者病情观察;自然界最完美的物质;发病急 病情重 预后差;神经外科患者的病情观察;生命体征 意识状况 瞳孔的改变 肢体的运动、感觉障碍 颅内压监测 CT检查 血气电解质监测 脑电监护 ;24小时连续监测BP、HR、R、T等项目并记录。 保持BP在140/60mmHg，HR70-80次/分，R10-20次/分，T38.5℃以下。若人工冬眠及（亚）低温治疗，T要求控制在31-35℃。 P缓慢、洪大，﹤60次/分，R慢、深大，BP升高、脉压差大，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生。—Cushing反应 （两慢一高）。后期出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停博而死亡。 ;包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。 (1) 中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。 特点：心率变化突然，无规律性。 (2) 心血管性病变所致心率变化： 主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。 ;了解病人有效循环状态的主要指标 （1）血压过高：可导致损伤部位局部过度充血或出血。 （2）血压过低 有效循环血量不足、脑干功能衰竭 BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。 BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。 长期低血压，加重脑水肿。 （3）CVP监测 正常值：6~12mmH2O；患者在脱水情况下CVP偏低， 一般维持在5~8mmH2O ;神经外科重症监护单元应该开展脑灌注压和脑血流监测。 在颅内压监测之前, MAP应该维持 80 mm Hg ，以确保良好的CPP。有条件的医院可以进一步开展脑的氧代 谢监测和脑功能监测。 贫血是常见的严重硕脑损伤后的继发改变，应尽量避免血色素尽可能维持 100 g/l-或红细胞压积0.30。 继发于频脑损伤的高血压也时常发生，当收缩压160 mm Hg或平均动脉化 110 mmHg时可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高。 高血压往往是对颅内低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血压，以免引起脑缺血 ，??非收缩压：180 mmHg或平均动脉压 1 10 mmHg. 如果有硕 内压监测，可在脑灌注压的指导下管理患者血压。;未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝发生。 颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出现中枢性高热。脑手术后患者会有间歇性高热。术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。 颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦缓、早搏、室性心动过速、T波低平。 患者躁动而心率不加快，脑疝已形成。 ;1. 在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为各种因素致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑、下丘脑受损、脑干损伤。 2. 意识障碍的程度反映脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 3.意识观察既重要又不易掌握。 4.意识障碍程度可以分级表达，临床常用两种方法;意识障碍的分类; 传统方法：五个阶段或级别 1.意识清楚 2.意识模糊：为最轻或最早出现的意识障碍，最需关注和熟悉。在此阶段对外界反应能力降低，语言及合作能力减低，但未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍（不能辨别时间、地点、人物）、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别在于前者尚能保持呼之能应或呼之睁眼这种最低限度的合作。 3.浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感。痛刺激时，能用手作简单的防御动作，或回避，或仅能皱眉。 4.昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失。可有鼾声、尿潴留等。角膜反应、瞳孔对光反应尚存在。 5.深昏迷：对各种刺激的反应完全丧失。生命体征紊乱;无感觉检查 无瞳孔检查 人工气道患者的语言问题 动态观察患者神志的改变意义更大！ ; Glasgow昏迷评分;GCS应用颅脑损病人的伤情分类; 瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增高危象-小脑幕切迹疝时非常重要。 观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆，并且要连续观察其动态变化。并注意直接和间接反应，这对鉴别颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔改变有重要意义。 瞳孔散大和中脑及动眼神经的牵拉麻痹有关。;判断脑波存在及脑干功