危重患者營養支持.pptVIP

第十七章 危重患者营养支持 ;第一节 概述 营养不良是一种或数种必须营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态。 营养不良可引起脏器功能下降、肠道结构和屏障功能损伤、免疫功能降低、肌肉萎缩、伤口愈合力降低和并发症增加，不仅增加了患者的病死率，而且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出。;因此临床上营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。;一、危重患者的代谢特点;1、能量代谢增高 基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒、极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪等因素影响时的能量消耗值。 静息能量消耗（REE）是指人体在卧床时能量消耗值;1、能量代谢增高 组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质各种细胞因子、前列腺素 、白稀酸、 白介素 、 肿瘤坏死因子及一氧化氮等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。机体呈高代谢状态，其程度与危重病人创伤/感染严重程度成正比。;2、糖代谢紊乱 糖原异生增加与胰岛素抵抗 最突出的表现是引发高血糖 应激性反应下分解激素如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高糖素，甲状腺素等分泌增多，糖异生作用明显。 胰岛素分泌减少或相对不足，机体对胰岛素的敏感性下降，组织摄取与利用葡萄糖减少，呈现胰岛素抵抗，突出的表现是引发高血糖。 ;3、蛋白质分解代谢加速 ;4、脂肪代谢紊乱 1.糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能成分。 2.脂肪加速脂解和再脂化能导致组织被脂肪浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。;二、危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养物，维持组织器官结构与功能： 通过营养素的药理作用调节代谢紊乱：免疫功能、增强机体抗病能力；从而影响疾病的发展与转归 ------------这是实现危重病人营养支持的总体目标 营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组织改变。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;三、临床营养状态评估 营养评估就是对患者营养状态进行全面的估价。通过营养评估，可判断患者是否存在营养不良及其种类和程度，估计患者各种营养素的需要量，比较患者营养支持前后的营养状态以了解营养支持的效果和患者代谢改变。;（一）躯体参数 体重：评估营养状态的重要指标，但变异较多。 理想体重百分数率=实际体重/理想体重*100% 脂肪储存量：可用三头肌皮肤皱褶厚度（thickness of skin-fold，TSF）来反映。即尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。成人平均理想值为男：12.3mm，女16.5mm。;骨骼肌量 1.上臂肌肉周径（mid-arm muscle circumference，MAMC）：又称臂肌围。测量部位同TSF，臂肌围（cm）=上臂周径（cm）-TSF(mm)*0.314 成年平均理想值一般为男性24.8cm，女性为21.0cm。 2.肌酐/身高指数（creatinine height index，CHI）：24小时尿中排出的肌酐量，除以相同身高正常成人排出肌酐的预计量即可得到CHI。CHI正常成人为1.09，营养不良时为0.50 。;（二）实验室参数 1.血清蛋白质 1）血清蛋白质（ALB):排除肝源性因素，白蛋白是判断蛋白质营养不良的重要指标。正常人每日合成与分解量均为15g，半衰期为20天。长时间营养不良才会下降。 2）前白蛋白（PA）:半衰期2~4天。了解蛋白质的营养不良、肝功能不全，比白蛋白和转铁蛋白敏感性更高。 3）转铁蛋白（TEN）:半衰期约为8天。蛋白质代谢有变化时较为敏感指标。与缺铁、肝功能损害、蛋白质丧失均有关。 4）视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）。;2.免疫功能测定：营养不良患者常伴有体液和细胞免疫功能降低，测定免疫功能可反映患者营养状况。（总淋巴细胞计数、免疫球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应） 1）皮肤迟发型超敏反应（delayed hypersensitive skin test，DHT） 2）总淋巴细胞计数（TLC）：反应免疫功能的简易参数之一。 3）补体水平测定：无感染、无应激的营养不良者，C3水平较低。;3.氮平衡：比较患者每日摄入氮量与排出氮量称为氮平衡测定，试营养治疗期间判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。 摄入氮量（g/d）=输入营