反流誤吸處理.doc

反流误吸处理 反流（regurgitation）指由于贲门松弛或胃内压力过高等原因，胃内容物逆流到咽喉腔的现象。误吸指由于病人咽喉部反射迟钝或消失，胃内容物进入气道，造成气道阻塞或吸入性肺炎（Mendelson 综合症）。麻醉下反流较呕吐更常见，因为是一种“无声”的动作，不易被发现，更容易发生误吸，最常见于麻醉诱导和苏醒期以及牵拉腹腔脏器时。 病因 1. 药物：抗胆碱药，麻醉性镇痛药，硫喷妥钠和恩氟烷等。 2. 面罩加压给氧，气体进入胃内。 3. 妊娠，饱胃急症，消化道梗阻如幽门梗阻、肠梗阻等。 4. 术前放置胃管。 5. 手术操作牵拉胃肠道。 6. 低血压。 临床征象 1. 呕吐、反流、气道内吸引出胃内容物。 2. 缺氧：发绀，用一般原因不能解释的乏氧及高碳酸血症。 3. 吸入性肺炎：当胃液内2.5、误吸量25ml时更为严重，表现为呼吸困难，呼吸急促，肺内弥散性哮鸣音和湿锣音。 4. 喉痉挛，支气管痉挛。 5. 通气不足，气道梗阻。 6. 肺水肿，急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。 7. 血压下降，甚至心跳骤停。 预防 1. 择期手术：成人应禁食6~8小时，小儿禁食4~6小时。 2. 饱胃病人术前放置胃管，诱导前尽量将胃内容物吸尽。 3. 术前应用氯丙嗪、异丙嗪或氟哌利多（氟吸啶）等。 4. 术前或术中应用家氧氯普胺10~20mg，静脉注射。 5. 组胺H2受体拮抗剂：术前晚口服或术前1h肌注西咪替丁0.4mg，或雷尼替丁300mg，或法莫替丁40mg。 6. 清醒时气管插管 7. 快速诱导插管时采用头部稍抬高和后仰体位，并使用Sellick手法：插管前用拇指和食指压迫环状软骨——食道，完成气管插管后，立即将气管导管套囊充气，再松开手指。 8. 减除或消除内脏牵拉反应：应用抗胆碱药物，局麻药腹腔神经丛封闭等。 紧急处理 1. 停止手术操作。 2. 调整体位：头低侧卧位。 3. 保持呼吸道通畅：清理吸引喉部及气管内分泌物。 4. 支气管吸引或冲洗，经气管导管插入细导管，Ih此注入无菌生理盐水10~20ml后，立即吸出和给氧，反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。 5. 纯氧吸入。 6. 加深麻醉：防止诱发喉痉挛和加重呕吐误吸。 7. 面罩轻度CPAP或IPPV通气，并行环状软骨加压。 8. 环状软骨加压下静脉注射琥珀胆碱1.0~1.5mg/kg和阿托品0.5mg/kg后行气管插管。 9. 药物：氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射；地塞米松5~10mg，每6h一次，静脉注射。 10. 纤维支气管镜下取固体呕吐物。 11. 保留气管导管回麻醉恢复室或ICU。 12. 喉痉挛和支气管痉挛的处理。 后续处理 1. 镇静，镇痛，机械通气。 2. 气道内负压吸引及清洗，调整最佳吸入氧气浓度（fiO2）呼气终末加压（PEEP）水平。 3. 必要时使用支气管扩张药舒必妥0.5%/ml（5mg）面罩雾化吸入、每4h一次。 4. 胸部x线检查，血气分析。 5. 气管导管拔管指征： (1) FiO20.5,SpO295%。 (2) 心率60~100次/min。 (3) 呼吸频率每分钟25次。 (4) 无支气管痉挛和发热等。 6. 拔管后病人稳定2h，可考虑回普通病房。 7. 若病情不稳定或SPO290%，应保留气管导管行机械通气。 8. 若病人有持续性的低氧血症应考虑使用PEEP、支气管扩张药和正性肌力药物。 9. 向病人及家属做必要解释。 10. 每天访视和评估病人。