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隆化县福生堂 药店 GSP 认 证 申 报 材 料 申报材料目录 认证申请书及企业资质 药品经营质量管理规范认证申请 GSP认证申请书 《营业执照》（正、副本）复印件 《药品经营许可证》(正、副本)复印件 《药品经营管理规范》证书复印件 企业无违规经营假劣药品问题的说明 二、企业概况 7.企业概况及GSP情况报告 三、药品GSP认证资料附表（图） 附表1.人员花名册 附表2.企业法人、负责人及质量管理人员情况表 附表3.企业药品验收、储存、养护、营业人员情况表 附表4.企业经营设施、设备情况表 附表5.企业质量管理制度目录 附表6.企业组织机构的设置与职能图 附表7.企业经营场所地理位置图、平面布局图 附表8.企业计算机系统岗位设置及功能权限列表 附表9.企业计算机系统工作流程图 附表10.资料真实性的自我保证声明 隆化县福生堂药店 关于药品经营质量规范认证的申请 承德市食品药品监督管理局： 隆化县福生堂药店根据《药品经营质量管理规范》、《药品经营质量管理规范实施细则》及《药品零售企业GSP认证检查评定标准》等文件的要求，以药品零售企业GSP认证检查为基础，以质量为中心，进行了全面的筹备工作，现符合各项法律、法规的要求，特申请市局GSP认证现场检查。 特此申请 隆化县福生堂药店 法定代表人：尤宏伟 年 月 日 药品经营质量管理规范认证申请书 （药品零售企业） 申请单位：隆化县福生堂药店(盖章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 企业名称隆化县福生堂X药店注册地址隆化县苔山路教体局家属楼底商 仓库地址无药品经营许可 证 编 号冀 DA3140896药品经营许可证有 效 期2016年 4 月29 日《药品经营质量管理规范》认证证书编号 G-HEBH12-075药品经营质量管理规范》认证证书 有 效 期2017年 8月 29日经营范围√中成药 √中药饮片√化学药制剂 √抗生素制剂 √生化药品√生物制品 （以上冷藏、冷冻品种除外）***法定代表人 尤宏伟专 业学 历执业药师/ 技术职称高级饮片鉴别师 企业负责人 郭翠伟专 业学 历 执业药师/ 技术职称执业药师 企业 质量负责人 郭翠伟专 业学 历 执业药师/ 技术职称执业药师 联系人 葛嗣源联系电话 企业基本情况本企业成立于2006年5月，本次认证是第3 次认证，属于□新开办□到期认证□延期认证。药品经营面积100㎡，办公及生活区面积10㎡，仓库面积　0　㎡。现有员工5人，其中药学专业技术人员2名，驻店药剂员　2名，体检合格人员5名。企业设置 5?个工作岗位，制定药品质量管理制度　X 项，岗位职责　X 项，操作规程　X　项。 现经营药品约　XXX 种，其中中药饮片约XXX种，上年度药品销售总额X万元 。药品购进单位约 4个，主要为 内蒙古驻张家口医药有限责任公司、保定中城汇达医药有限责任有限公司 。 建立的药品专柜有 外用药专柜、拆零专柜、含麻黄碱专柜、非药品专柜、中药饮片专柜 。经营含特殊药品复方制剂品种约 X 个， 主要有 。 现用计算机系统自2015年5 月开始启用，符合规范及附录要求。按?日?备份数据，计算机操作共设置5个岗位，包括 药店经理、质管员、验收员、养护员、营业员 。 中国药品电子监管入网情况：□已入网□未入网，已正常核注核销上传数据：□是□否。 其他需说明情况： 县 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 栏12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人： 审核人： 年 月 日（公章）市 局 受 理 意 见 经办人： 审核人： 年 月 日（公章）现场检查 情况检查时间检