你所提供的信息将会让老师和工作人员更好地支持你参与培.doc

「个人成长小组」登记表 为了使你能从「个人成长小组」中有最大收获，请填写这份问卷。本问卷将协助你厘清参加培训的目标。你所提供的信息将会让老师和工作人员更好地支持你参与培训。除以上作用以外，你填写的所有资料将会完全保密。 当你开始回答这些问题时，「个人成长小组」也同时展开了。 个人资料： 姓名： 性别： □男 □女 院系： 年级：_____ 联系电话（手机号必填）： 电子邮箱： 申请参加的团体（每人限报2项）： 爱的艺术—亲密关系成长团体□ 健康上网团体□ 人生技巧和幸福感提升□ 大学生适应与自我成长小组□ 机密健康问卷 1 你是否有任何身心健康问题或身体机能上的限制，你认为（或是被告知）可能会影响你参与工作坊？ □是 □否 如果是，请详细说明： 2 你通常每天睡几???时？ □3-4 □5-6 □7-8 □9-10 □10小时以上 你是否经常不容易睡着？ □是 □否 如果是，请详细说明： 在工作坊期间，请安排好你的时间，以保证有充足的休息。 3 你经常服用含有酒精的饮料吗？例如：啤酒、水果酒、威士忌、琴酒、白兰地、中式白酒或米酒等。 □从来不喝 □一个月一次 □一星期一次 □一星期三到四次 □一星期五次到六次或更多 在情商工作坊中，如果你很难自控停用酒精，那么我们建议你不要参加。 机密健康问卷 4 在过去十二个月中，你是否曾经接受任何心理咨询或治疗？ □是 □否 如果是，请详细说明，包括你所寻求帮助的问题或状况，治疗或咨询的种类，大约的起止日期，以及依你的看法，该治疗或咨询是否成功。 5 你目前或在过去两年内是否罹患如焦虑症、抑郁症、躁郁症等心理疾病？ □是 □否 如果是，请详细说明： 6 你是否有高血压、心脏病、气喘、癫痫等重大身体疾病，会影响你参与培训？ □是 □否 如果是，请详细说明： 7 你是否曾经因为心理疾病住院或接受精神治疗？或者，你曾被建议接受此类住院或治疗？ □是 □否 如果是，请详细说明： 8 你是否曾经计划或尝试自杀？ □是 □否 如果是，请详细说明： 说明 如果你对第4题的回答为「是」，也就是说，你目前正接受或在过去十二个月曾经接受心理治疗，那么你必须和你目前（或过去）的咨询师讨论，以你目前的情况，是否适合参加工作坊。 如果在第7题到第10题中，你有一个或一个以上的答案为「是」，则我们建议你不要参加培训。 声明 我声明：我已经完整且仔细阅读这份资料和问卷中的信息，完全了解其内容。我已经完整并诚实地回答所有问题，并对自己参加工作坊负完全的责任。 签名 日期 课前作业 请在个人成长小组开始前回答下列问题，以作为自我探索的起步。 你参加「个人成长小组」的目的是什么？ □ 建立自信和自尊 □ 改善沟通技巧 □ 提高觉察能力 □ 学习建立亲密关系 □ 提升时间管理能力 □ 提高我承诺和负责任的程度 □ 体验更多的喜悦和快乐 □ 克服害羞 □ 降低日常生活的压力/紧张 □ 工作更有效率 □ 提高我的社交能力 □ 提高自我表达的能力 □ 变得更主动自发、更有活力 □ 开发我的潜力 □ 其他（请明确写出答案） 在下列领域，请你为自己目前的成就水平评分（从1分到10分，1分最低，10分最高） 教育_____ 事业_____ 家庭_____ 健康_____ 人际关系_____ 金钱与财务_____ 娱乐与休闲_____ 在你的生命中，有哪些领域你想要更有效地达成目标？ 为了达到你想要的目标，你希望自己发展出哪些特质或具备什么才能？请明确写出答案。 你在「个人成长小组」中所获得的价值，来自你百分之百的投入与参与。 「个人成长小组」已经开始！