如何書寫病历.pptVIP

如 何 写 好 病 历;病历的价值; 一、对病人而言 病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。 二、对医务人员而言 病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。; 三、在医疗方面 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。 四、在教学方面 一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义有时会远远高出教科书或直接检查病人。 ; 五、在科研方面 医学科学的目的就是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始、循环不已，促进临床医疗医学的发展。通过病历的积累，研究疾病的发生发展过程，找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。; 六、在医院管理方面 病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。; 七、在法律证据方面 1.病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少骄傲的法律依据。 2.为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的证据。 3.是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。 4.对一些病人，病历是判???其行为能力的一个重要证据。如是否精神病等。 5.病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定等不可缺少的依据。; 八、在医疗保险方面 病历中的医嘱和检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。 九、体现了医疗的发展史 病历揭示了一定历史背景下医疗发展情况，并提供某些社会及政治方面的必须资料，如某种传染病的大暴发、天花病的消灭等。;病历书写意义; 一份病历写得好与不好，一看是否规范，二看内涵质量。它涉及到书写者的方方面面，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况。一位老医学家曾经说过：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终生不改的的习惯，即在诊疗繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。” ; 有些实习医生及低年资的医生并没有真正认识，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，从而影响病历的质量， 对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。 ; 总之，病历是医疗工作的全面记录，也是一种重要法律证据。当前，医患关系紧张，医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要。因此有必要重谈关于病历的书写方法。（举例）;病历书写原则及基本要求; （一）客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。 ; （二）真实 真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。; （三）准确 准确