如何正確執行医嘱2015.pptVIP

如何执行医嘱;;根据医嘱给药;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.; 医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。;执行医嘱制度及流程;3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，核对上一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人核对方可执行。 4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，回病房后重开医嘱并按时执行。 5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并有交班文字记录。 6.医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况时，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。;7.医嘱执行后，要观察效果与不良反应，在输液过程中应根据患者病情及药物作用科学调节静脉输液速度，预防输液反应。对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生，并做好相关记录。 8.常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。;口头医嘱的使用与确认制度;4.抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。 5.在接获电话重要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录。 6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。 ;护理文书书写基本要求;4、护理文书书写应文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应在错字上用原色笔画双横线，在画线的错字上方更正并签全名。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书应当使用中文和医学术语。 6、实习护士，试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改，并签全名 （注意：严禁代替签名）。 ;7、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士在抢救后6小时内据实补记，并加以注明（注意：记录时间应是书写时间，不是抢救或死亡时间）。 8、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。 9、为了保持医护记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。 ;12、有药物过敏史者，应用红笔填写过敏药物名称于相应时间栏内、多种药物过敏时，可依次填写。 13、当天7:00总结的出入量，应填写在前一天时间的出入量栏内。 ;三、临时医嘱单;1、“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，“执行时间”、“执行人签名栏”、“查对人签名栏”分别由执行护士和查对护士签名。 2、除医生执行的医嘱外，如：胸、腰、腹、骨穿等，其它医嘱都应有执行时间和执行人签名。严格遵守谁执行、谁签字、谁负责的原则，严禁漏签字或由他人代替签字的现象发生。 3、要求立即执行的医嘱，应在15分钟内执行。 ;4、输血医嘱需两人核对后方可执行，核对人和执行人均在“执行签名栏”内签名。 5、临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效，在12小时内使用的及时书写执行时间并签名，若未使用的在执行时间栏内用红墨水笔写“未用”，并用蓝墨水笔在签名栏内签名。;6、药物过敏试验，执行时间应是做皮试的时间，不是看结果的时间，其结果记录在该医嘱的末端。结果阴性的用蓝墨水笔记录〈－〉，阳性结果的用红墨水笔记录〈+〉。PPD试验需48-72小时看结果，“执行时间栏”除记录执行时间外，还应记录看结果的日期和时间。 7、因故（如欠币、缺药、拒绝执行等）末执行的医嘱。用红墨水笔在“执行时间栏”内写“未执行”，用蓝墨水笔签名，并及时与医生沟通，告知主管医生医嘱未能执行情况，同时做好护理记录。 ;8、执行中的医嘱因故需停用时，医生应重开“停用该组医嘱”的医嘱，不应直接取消该医嘱，以免发生被“取消”医嘱护士有执行签字等问题。 9、对医生开出的不规范医嘱或问题医嘱（如：立即抽血查E4A，下午执行），一定要与医生沟通，不能盲目地执行。 10、抢救病人时可执行口头医嘱，其它情况原则上不执行口头医嘱。如执行口头医嘱后应督促医生及时补开医嘱。执行护士及时签字，完善书写。 ;11、如病情需要多管输液时，一定要有医嘱，以免发生输液过快、量过多而发生心衰等问题。 12、有时间规定的医嘱一定要按时执行，有滴速要求的输液严格按医嘱要求的速度输入，无特殊要求的医嘱按护理常规进行操作。 13、出院、死亡临时医嘱空白处应画竖线注销。;四、长期医嘱 执行单;1、仅用于静脉输液、静脉注射、肌注、皮下注射的执行记录。 2、执行单每项医嘱的起止时间必须与医嘱时间相符，并按时间先后顺序转