子宮腺肌病 護理篇.docVIP

忻州市中心医院医院 子宫腺肌病手术治疗临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第1天 年 月 日护 理 记 录护理处置早班中班夜班建立入病历戴腕带、卫生处置阴道冲洗qd，测量T、P、R、BP，抽空腹血，指导进行心电图、B超、胸片等检查并讲明各种检查的目的一般护理指导预期目标结果评价结果评价结果评价介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容不了解 部分了解 完全了解不了解 部分了解 □完全了解不了解 部分了解 □完全了解讲解阴道准备的目的及方法，指导患者注意预防感冒，坠床，烫伤，跌倒及其它意外；配合患者篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期患者能说出预防感冒及意外事件的防护措施，对于患者篇内容能够掌握，患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗完全无法描述 部分描述 完全描述完全无法描述 部分描述 完全描述完全无法描述 部分描述 完全描述变异： □有 □ 无变异原因 其他护理记录：  护士签名： 忻州市中心医院医院 子宫腺肌病手术治疗临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第2天（术前1日） 年 月 日护 理 记 录护理处置早班中夜夜班抗生素皮试 头孢呋辛：□阴性□阳性备皮：□腹部□清理脐孔污垢抽备血肠道准备：晚灌肠一次 阴道冲洗必要时阴道上药通知禁食时间： 22 时 0 分（24小时制） 其他：手术前护理指导执行时间签名术前禁食12小时，禁饮6小时，防止麻醉误吸、术后腹胀指导深呼吸及有效的咳嗽晚餐少量进食后禁食水指导手术后早期活动重要性告知各管道、伤口护理（如：胃管、引流管、伤口等）指导患者及家属床上使用便盆术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等）告知家属手术时间及在手术室外等候保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡变异： □有 □ 无 变异原因 其他护理记录： 护士签名： 忻州市中心医院医院 子宫腺肌病手术治疗临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第3-4天（术日） 年 月 日护 理 记 录送患者到手术室进行准备进行项目打√执行时间签名测量生命体征：T： ℃ P: 次/分 R： 次/分 BP： mmHg核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等晨灌肠一次 禁食水阴道准备后置尿管携带用物：□病历 □术中用药 □其他手术室接病人时间： 月 日 时术后护理处置早班中班夜班转入病房时间： 时 分□是 □否□是 □否□是 □否吸氧2L/分（必要时）□是 □否□是 □否□是 □否给予心电监测、指脉氧监测□是 □否□是 □否□是 □否去枕平卧6小时，腹部切口砂袋8小时□是 □否□是 □否□是 □否监测生命体征：1次/半小时□是 □否□是 □否□是 □否检查敷料部位是否有渗液□是 □否□是 □否□是 □否检查尿管尿液量 ml 性质 颜色量 ml 性质 颜色量 ml 性质 颜色检查引流管引流液量 ml 性质 颜色量 ml 性质 颜色量 ml 性质 颜色患者问题预期目标白班小夜麻醉后恶心、呕吐、腹胀症状缓解□是 □否□是 □否□是 □否刀口疼痛疼痛指数＜5分□是 □否□是 □否□是 □否疼痛评分参照下图： 分 分 分 分 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈