小腸部分切除術.docVIP

小肠部分切除术 Partial Enterectomy 【适应症】 1．小肠血液供应障碍致肠环死，如绞窄性肠梗阻包括粘连肠梗阻、绞窄疝、肠扭转、 肠套叠、小肠系膜病变、系膜血管栓塞、外伤。 2．小肠局限性病变致狭窄、梗阻、穿孔者、如结核、伤寒、Crohn病。 3．小肠良、恶性肿瘤。 4．先天性疾病，如小肠闭锁、狭窄。 5．腹部外伤致小肠破裂无法修复者。 6．小肠瘘行瘘管闭合、肠管还纳术。 【术前准备】 1．一般情况较差者，需行营养调节，可静脉输入白蛋白。急症患者需注意水、电解质紊乱的纠正。 2．肠梗阻患者必须行胃肠减压，以减轻腹胀。 3．休克患者应积极抢救休克，或边纠正休克边手术。 4．合并出血者，血容量不足，应输血。 5．全身使用广谱抗生素，以控制感染。 6．术前备皮。 7．必要时插尿管以观察尿量的变化。 【麻醉】 可用硬膜外麻醉，小儿用全麻。病情危重者可行局麻。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1．切口：不同情况可以选用不同的切口，绞窄疝行疝切口，其他疾病可以取右旁正中 切口、正中切口或右腹直肌口(图1)。 2．探查：进入腹腔，先一般性探查，查看肝、胆、脾等有无病变。而后探查小肠，自屈氏韧带开始逐渐探查，找到病变以后，明确病变的程度、范围，将病变肠段提出腹部切口 外，余肠管还纳入腹腔，并用纱布垫加以保护。 3．小肠部分切除：小肠切除范围应超过病变肠管5～10cm。提起小肠，察看病变区域小肠系膜的血液供应情况。一般良性病变，小肠系膜不必从根部切除可在系膜和肠管连接处分离，或离远一些使系膜切口呈扇形(图2)，分段切开系膜，系膜内血管用4号线或7号线 结扎(图3)。注意保留肠段系膜边缘必须有明确的动脉搏动。在拟定的小肠切除线以外分 离附着的肠系膜约lcm，以利吻合(见图3)。取Kocher钳1把、无创伤钳1把，夹住病变肠管的近侧或远侧，两钳应用和肠管形成一定的角度(图4)，以加大吻合口并保证此处的血供。于两钳之间切断小肠，以同样的方法切断另一侧，移走切除的小肠及系膜。残端用酒精涂拭以后，使两钳靠拢并轻轻翻转，暴露后壁浆膜，用1号线间断缝合后壁浆肌层(图5)。 4．小肠吻合：取2把无损伤肠钳将两侧肠管夹住，移走断端2把无创伤止血钳，吸净肠液，用1号线间断全层缝合后壁(图6)。用同样方法缝合前壁(图7)。前壁浆肌层另行水平褥式间断缝合，以加强吻合口 (图8)。示拇指于吻合口两侧对合，以测定吻合口的通畅情况(图9)。用1号线间断缝合系膜切口以封闭系膜。 侧侧吻合：将两断端用1号线连续内翻缝合(图10、11)，外层浆肌层间断缝合加强(图12)。取2把肠钳，分别于两端小肠上各夹取一部分需要吻合的肠壁(图13)，两钳靠拢，用小圆针1号线间断缝合后壁肠管的浆肌层(图14)，分别切开两肠管，一般吻合口长二三横指宽。用1号线连续锁边缝合后壁。前壁用1号线行Connell内翻缝合(图15)，其外的浆肌层用1号线间断水平褥式缝合(图16)。将小肠两断端浆肌层和就近小肠浆肌层缝合几针固定，用1号线间断缝合小肠系膜切门(图17)。 5．关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 【术后处理】 1．取半坐位。 2．持续胃肠减压，肠蠕动恢复以后停止，一般需2～3大，然后可给流质饮食，渐增加 至普通饮食。 3．静脉输液，维持水、电解质平衡，可适当给予胶体。 4．全身使用广谱抗生素，以控???感染。 5．1周后拆线。 图1 图2 图3 图4 端端吻合法 图5 图6 图7 图8 图9 侧侧吻合法 图10 图11 图12 图13 图14 图15 图16 图17