二O一O第四季度质控简报.doc

二O一O年第四季度质控简报 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2010年，我院以“医院管理年”和“创建平安医院”以及“二甲医院评审”活动为契机，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故当作我们工作的重中之重，本年度医疗纠纷明显减少，全年没有发生一起重大医疗差错。 严把医疗质量关，建立并逐步完善“临床危急值”，各科室严格执行各项同规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级医师查房制、会诊制度、疑难病人、重危病人讨论制度及术前术后访视讨论制度。加强质控管理住院病历书写按照卫生部新的《病历书写基本规范》的要求逐步推行打印病历，通过近半年的运行，我院住院病历的书写质量有了很大的提高，医院也顺利通过了市卫生局的年终综合目标考核，得到了卫生局考核组的肯定。一个年度很快就要结束了，在这一年里我院的质量控制工作的主管院长的正确领导和全院职工的共同努力下有了一定的进步，取得了一定成效，但是仍存在一些不足和缺点，现将本季度的质控检查考核情况通报如下： 一、医院质量（医技、药剂）方面 1、门诊日志的登记各科普遍存在登记不全现象、门诊病历的书写存很多问题，部分门诊科室不写门诊病历或书写过于简单，门诊留观病历书写存在书简单，缺项、字迹潦草难以辩认等现象。 2、住院病历完成不及时，有的入院3、4天了病历还不能完成，病程记录不能按规定及时完成。希望相关科室主任对本科室相关医院提出批评、督促他们今后加以改正，部分科室出现实习医院和轮转医师书写的病程记录，知情同意书主管医师及时签字的情况。打印的医疗文书主管医师不按时签字。 3、部分科室存在抗生素使用规定、不规范和缺乏指征的现象，有的科室抗生素的使用率过高，有的甚至使用了两种以上。个别科室存在作用机制相同的药物的联合应用的情况，部分科室中药注射制剂的应用指征不够明确。 4、“临床危急值”作为医院管理评价的重要条件之一，在我院各科推行以来，很多科室重视不够，有漏登现象，不对“危急值”进行分析、讨论，没有采取相应的措施。 5、部分科室的医生交接班、值班记录本填写不全面，漏记现象很普遍。普遍存在的危重抢救记录本填写不全，缺抢救的具体时间等。部分科室疑难病、死亡病例讨论记录本普遍记录较少。 6、科室质控工作做得不够，对质控工作不重视，科室质控流于形式，只停留在写个质控记录应付检查上，这就使三级质控网络脱节，严重影响医疗质量的进一步提高，存在医疗安全隐患。 表一 第四季度医疗（医技、药剂）质量考核扣分汇总 科 室外 科内二科妇产科门诊部内一科急诊科手术室功能科儿 科感染科五官科放射科检验科药剂科骨 科扣分434333433224533表二 第四季度医疗、医技质量考核汇总表 科室存在不足内一科麻醉药品的使用记录有遗漏。部分患者没在三天内及时修正诊断，部分患者的病力不及时打印（在电脑里），打印的医疗文书有不及时签字现象，轮转医师书写的病程记录主管医师不及时签字，病程记不及时，医生交接时记录不完善，危急值有漏登现象，病历中没有危急值的分析及处理记录，病历不按时归档。内二科部分患者没在三天内及时修正诊断，病程记录不及时记录，轮转医师书写的病程记录主管医师不及时签字，打印的医疗文书有不及时签字现象，轮转医师下的医嘱护士已经执行但没有主管医师的签字。临床危急值有漏现象，业务学习登记本无医生业务学习内容。外科麻醉药品未加锁，麻醉药品的使用记录有遗漏。医生交接班、值班记录有漏记情况，医生业务学习记录太小，打医疗文书不及时签字，有不及时书写病程记录的情况，甚至有不按规定时限书写手术记录的情况。“死亡病便 讨论记录”和“疑难病例讨论记录”没有采用最新打印格式记录，记录不完整，临床危急值有漏登现象，病历不按时归档。骨科麻醉药品、精神药品的基数管理概念模糊，“地西泮”注射液的基数不对，打印的医疗文书有不及时签字现象，抢救记录无具体时间，医生业务学习记录少、交接班记录登记不完整，个别没有时间。妇 科打印的医疗文书有不及时签字，轮转医师书写的病程记录主管医师不及时签字，“四史”书写过于简单，科室业务记录和疑难死亡病例记录记录少，临床危急值有漏登现象，有医生的医嘱与护士执行的药物不相符现象，修正诊断与病案首页出院诊断不一致。儿科病程记录不及时记录，打印的医疗文书有医师不及时签字现象，轮转医师书写的病程记录主管医师不及时签字，妇科科反映儿科部分大夫会诊态度不好，不书写会诊记录。感染科临床危急值有漏登现象。急诊科麻醉药品的使用记录有遗漏现象。正官科有抗生素使用不合理现象，病务不按时师档。