加强医疗务供方管理与费用控制.docVIP

PAGE  —PAGE 7— 加强医疗服务供方管理与费用控制 切实维护参合农民的利益 湖北省卫生厅 为了切实维护参合农民利益，使农民在新型农村合作医疗制度中真正得到实惠，保证合作医疗基金的安全运行，我省在新型农村合作医疗试点中，始终坚持将加强对医疗机构的监督，控制医疗费用的不合理增长作为工作的重点，通过施行系统的综合管理措施，较好地控制了医疗费用的不合理增长。对我省新型农村合作医疗试点县（市）两年医疗费用分析的结果表明，试点地区2004年参合农民住院费用较2003年增长3.73%，明显低于我省农村地区消费价格指数增长5.8%的幅度；2005年乡（镇）卫生院住院费用与2004年同期相比明显下降。 一、明确职责，建立监管和费用控制的长效机制 在社会主义市场经济条件下，控制医疗费用的不合理增长是一项十分艰巨的任务。作为新型农村合作医疗制度的主管部门和具体实施者，我省各级卫生行政部门积极转变职能，明确任务，在对定点医疗机构的监管和费用控制工作中发挥了重要作用。 （一）强化卫生行政部门的管理职能。在新型农村合作医疗试点工作中，各级卫生行政部门承担着组织、管理的重要职责。一方面要加强对医疗卫生机构服务行为的监管，切实维护参合农民的利益，保证合作医疗基金的安全运行；另一方面要加快医疗机构的建设与发展，提高综合服务能力和专业技术水平，为参合农民提供更好医疗服务环境。在如何正确把握供需双方的利益关系上，我省始终坚持把维护参合农民的利益放在首位。各试点县（市）的卫生行政部门积极转换角色，切实落实“管卫生”的职能，主动联系试点工作的实际，认真探索和及时总结控制医疗费用的不合理增长的有效措施，强化对医疗机构的监管，保证合作医疗基金的安全运行。 （二）建立管理与服务分离的体制。为了防止因利益关系而弱化对定点医疗机构的监督管理，2004年，根据省政府的要求，各试点县（市）都将乡（镇）合作医疗经办机构从乡（镇）卫生院中分离出来，通过公开考核招聘经办机构人员，实行“异地委派”，初步建立了以县（市）经办机构为主体，垂直管理的合作医疗管理体系。由于采取了公开招聘、择优录取的用人机制，试点地区合作医疗经办机构管理人员普遍具有年纪较轻、学历较高、综合素质较强的特点。老河口市公开考核招聘了10名乡（镇）经办机构管理人员，并实行了异地委派，收效显著，年内共查处乡（镇）卫生院和村卫生室违规违纪事件85起，为合作医疗基金挽回了2.48万元的损失，有力地加强了合作医疗的管理。 （三）建立动态管理的机制。试点县（市）均建立了定点医疗机构的审批制度。要求符合条件的医疗机构要与经办机构签订合同，并按要求规范自身的医疗服务行为，控制医疗费用的不合理增长。经办机构通过建立定期考核制度，对定点医疗机构实行动态管理，对于不遵守合作医疗管理制度，费用控制不力，医疗质量欠佳，群众意见较大的机构，将取消其定点医疗机构资格，促使定点医疗机构必须加强内部管理，提高医疗服务质量。 二、采取有效措施，切实控制费用不合理增长 建立健全相关制度，规范定点医疗机构的医疗服务行为，做到合理用药、合理检查和病人的合理分流是控制医疗费用不合理增长的重要措施。 （一）规范医疗服务行为。为了规范定点医疗机构的医疗服务行为，试点之初，我省就制定了《湖北省新型农村合作医疗制度基本用药目录》。明确规定参合农民使用基本用药目录外的药品费用比例要控制在总药品费用的10%～15%范围内；要求定点医疗机构对参合农民使用的高档药品、特殊检查、特殊治疗必须实行事前审批制度，在征得参合农民同意后，签订知情同意书。对住院费用实行一日清单制，让病人明明白白消费。丹江口市对各级定点医疗机构使用新型农村合作医疗基本用药目录内药品的比例、可报销的范围、可报销的比例均做出了明确规定，超比例、超范围的费用均由定点医疗机构自身承担，通过这种风险共担的机制来切实控制医药费用的不合理增长。 （二）探索不同的费用管理模式。我省积极探索不同的医疗费用管理模式，努力建立控制医药费用不合理增长的长效机制。如当阳市对本市发病率最高的13个病种实行了单病种付费，使该市的住院费用处于全省的最低水平；谷城县对参合农民住院费用实行了费用总额控制，以基线调查的住院费用为基础，规定参合农民住院费用增长率不得高于当地消费价格指数增长的幅度，超出部分由定点医疗机构承担；公安县规定，在乡（镇）卫生院住院补偿金额未达到本次住院实际发生医药费用总额50%者，定点医疗机构必须为其保底补偿到50%，在县级医疗机构、县以上医疗机构住院的分别按30%、20%进行保底补偿。省卫生厅及时总结推广了这些经验，要求各试点县（市）要逐步对本地区发病率最高的前20种疾病实行单病种付费，要对定点医疗机构实行费用总额