医疗质量核内容及处罚标准.docVIP

民政医院医疗质量考核内容及处罚标准 PAGE  PAGE 7  PAGE \* MERGEFORMAT 7 徐 州 民 政 医 院 医 疗 质 量 考 核 内 容 及 处 罚 标 准 二○一三年一月二十二日 医疗质量考核内容及处罚标准 序号考核内容存在问题处罚标准（元）1门诊、急诊病历1.1书写不规范，未达到部颁标准（门特按院部规定）101.2书写未按规定时限完成152医疗文件签名 无法辨认，有代签、冒签或签名不及时，无资质人员签名后无相关人员审签。303医嘱单3.1摹仿他人或代替他人签名153.2 修改处无日期或修改人签名103.3重复用药、配伍不当153.4医嘱开具或停止无??师签名。203.5超限制、无指征用药153.6超量、疗程过长用药253.7三联抗生素使用依据不充分或超权限使用503.8手术预防应用抗生素不规范153.9联用抗生素前未有样必采、送培养153.10用药途径、规格或剂量不具体、不完整、不规范153.11不合理检查（单纯重复、有医嘱无报告、无适用征）253.12不合理治疗（无适用征、明显过度治疗、缺陷治疗）153.13 病历眉栏填写不完整3.14 未用蓝黑墨水或碳素笔书写医嘱：有涂改缺医师签名或缺时间有非医嘱内容4入院记录4.1未按规定24小时内完成204.2主诉与现病史不符合104.3现病史过简单、缺相应鉴别诊断意义的阴性症状或体征54.4既往史、家族史、个人史记录出现明显错误54.5体格检查描述出现明显错误104.6专科检查描述出现明显错误104.7记录辅助检查内容与检查报告单不一致154.8初步诊断书写有缺陷104.9主要诊断依据不充分15缺既往史/个人史/家庭史体格检查记录有缺陷缺医师签名查体遗漏主要阳性体征5病程记录5.1未按规定普通病人8小时内、病危病人6小时内完成或未按整页打印的规定205.2急诊患者未在手术前完成首次病程记录155.3上级医师查房记录未按病历书写规范要求标识105.4记录上级医师对患者的诊疗意见不准确55.5对患者的特殊临时处置无分析意见记录55.6危重、疑难、死亡患者，抢救、会诊记录不及时、不规范105.7缺交（接）班记录55.8缺特殊检查（治疗）的情况55.9交（接）班记录未在24小时内完成105.10缺转出（入）记录55.11完全拷贝既往病程记录或存在拷贝导致的严重错误155.12对诊断不明或疗效不确切者，一周内未会诊或讨论105.13应用或更改抗生素无理由、无记录105.14越级使用抗生素虽有上级医师同意，但未在病程中体现205.15病程未反映会诊意见及执行情况10仅有书写者印刷体姓名而无签字者排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误缺主治医师48小时内首次查房记录缺特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见缺主治及以上医师签名确诊的诊疗方案（或手术方案）缺更改重要医嘱的理由缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划未按规定（病危每天至少记录1次；病重至少2天1次；病情稳定的至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次）记录患者病情未记录重要的治疗措施未记录重要的病情变化抢救记录中缺上级医师姓名、职称缺死亡前抢救记录缺特殊检查（治疗）操作记录出院前一天无病程缺死亡讨论记录危重病人缺高职人员查房记录疑难病例缺高职人员查房记录住院1周以上缺高职人员查房记录病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录缺上级医师同意出院记录开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认缺术前麻醉师查看病人的记录术前无第一手术者看病人的记录术者术后24小时内未完成手术记录缺麻醉记录单缺手术记录手术记录有明显缺陷特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名手术记录未在术后24小时内完