第36讲肩难产及软产道损伤缝合选编.pptVIP

助产人员培训; 1、列出肩难产的危险因素。 2、依照HELPERR口诀的程序处理肩难 产 3、使用母儿图型正确演示肩难产处理技巧 ; 胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方， 常规的助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩 难产 ; 因报导不统一，为使诊断标准化，根据ACOG等2000年建议标准确定为： 胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出时，即为肩难产。 ; 肩难产发生率-因胎儿体重而异： 体重2500g-4000g ，发生率0.3%~1% 体重4000g-4500g，发生率5%~7% 其中≥50%的肩难产，发生于正常体重儿 ;高危因素;并发症 ; 了解病史： 孕期体重增加大于40kg，可能产生巨大儿 腹部检查：宫高大于35cm或宫高+腹围大于140cm可能生产巨大儿。 先露高浮不入盆衔接不良 以上排除双胎和羊水过多 ; 胎儿双顶径大于等于9.7cm 胸径大于双顶径1.5cm ???盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低 过期妊娠，胎头骨质较硬 化验：有糖尿病 以上情况下产程延长，胎头下降停滞者 ; 胎头在会阴部暴露而又回缩（“乌龟征”） 较大胎头娩出后，胎颈回缩，使胎儿颏部紧压会阴 轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。 ; 注意：避免在儿头或儿颈上施力过多 不能在宫底加压。 吸氧 ; HELPERR口诀（会压腿旋转臂-趴） H=Help（通知增援） E=Evaluat判断是否需要会阴切开 L=Legs （McRoberts 操作）抬高双腿，让 产妇大腿屈曲并压向其腹部 P=Pressure 耻骨上加压 E=Enter 进入阴道内操作 R=Remove 取出后臂 R=Roll （转为四肢着床位） ; 启动院内针对肩难产急救系统 合适的通知方式 增加护士 增加援助人员 →新生儿复苏人员 →产科及外科人员 →麻醉人员 ; 肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，单靠会阴切开不能松解肩膀。切开的目的是为了增加空间，以供操作者的手进入阴道进行阴道内操作。由于大多数肩难产病例使用McRobert氏操作及耻骨上加压之后，可获松脱，许多患者可免于切开。然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十分困难，如果肩难产可能性很大，接生前考虑先行会阴切开。; McRobert操作由于简单而有效，被作为肩难产的理想首选处理。此操作是让产妇大腿屈曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，骨盆入口径因此增大。产房里的护士及家属可帮助该项操作。当预计到肩难产时，先为家属作示范有好处。该操作使产妇腰骶部脊柱前凸拉直，这就使原阻塞产道的骶岬变平。它还使胎儿脊柱弯曲，通常能将后肩越过骶岬，进一步降到骶骨窝内，这时耻骨联合可以旋到嵌顿的胎肩上方。此外，这个位置上母亲用力的方向与骨盆入口平面垂直。当操作有效时，正常的牵拉可以娩出胎儿。在此体位分娩应大约使用30至60秒。认为超过40%的肩难产单用McRobert操作可解决，加上耻骨上加压和会阴切开后，大于50%的肩难产可以娩出。; ; 当接生医师持续、轻轻地向外牵拉胎儿时，助手在耻骨上加压约30至60秒钟。置在耻骨联合上方加压的手必须放在胎儿前肩上，按心脏复苏手法将胎儿肩内收或向前压下通过耻骨联合。压力应从母侧方，使助手手掌向下、向侧方施力，作用于胎肩的后部。接生者应指导助手，保证方向正确、措施有效。开始时这种压力可以是持续的，如果无法娩出胎儿，则改用震动式加压，使胎肩由耻骨联合后解脱出来。如果该操作失败了，那么立即转入下一步。在宫底加压是不对的，只能加剧嵌顿，并可能危及胎儿或母亲。;; 这项操作是企图将胎儿前肩转到斜径上，使其进入耻骨下。可以用Rubin或Woods旋转手法完成。1、 1964年Alan Rubin提出2种手法，现在有时叫做Rubin I手法和II手法。手法I：在母亲的下腹壁推压一两次，将胎儿的肩膀从一侧转向另一侧。这属于ALSO的HELPERR口诀的加压部分。手法II：包括将一只手的手指伸入阴道内，放在胎儿前肩的背侧将肩膀向胸侧推动。Rubin指出这种压力能使胎肩内收减少肩围。AISO把Rubin II手法，即推压胎儿前肩的背侧，作为HELPERR口诀E的第一部分。此时McRobert操作可继续进行，有利于成功。;; 如果未能奏效，Rubin II手法可与Woods旋转手法同时使用。1943年C.E. Woods医生首先描述这种手法，操作者的另一只手从胎儿的前方进到胎儿后肩处，与 Rubin II手法协同令胎肩在耻骨联合下转动。这样操作者的两个手指在前肩后面，而另一只手的两个手指在后肩的前面联合操作。Rubin II手法使前肩或后肩内收或屈曲，而Woods旋转手法使后肩外展或伸直。这就说明二者联合