新版護理病歷书写注意点(内科护理记录)1.pptVIP

新版护理病历书写 ——内科护理记录单;规 范;填写要求：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写， 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、 园珠笔书写； 记录频次：病人病情变化随时记录， 病情危、重患者每班至少记录一次 每个病人都要书写护理记录单 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 ;书写要求;护理文书的重要性;?、入院记录 ?、病情变化、特殊诊疗、护理措施、健康指导、执行医嘱、效果评价 ?、出院记录、死亡 ;反映患者病情变化与治疗护理过程 反映护理人员病情观察的客观资料 反映针对患者病情状况采取护理措施的过程 反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 反映护理措施的效果 简概：我们评估到的、做的、做得怎么样 ; 实时书写 内容 生命体征:入院时间、入院方式，主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征； 生活自理情况（包括异常情况和残疾、Brathel）; 治疗护理措施实施情况及效果; 重要的告知项目、效果。 ; 一、入院记录 患者因“主诉”收住入院，（特殊入院形式）入院时主症（望、闻异常情况......危及到生命的阳性结果），纳谷、二便、睡眠，舌苔脉象、证属。专科评分、安全评分。入室后给予护理措施，（起居、饮食、情志、服药、康复护理、专科特色）、特殊诊疗处置。 ; 例1;例2;护理评分;三项基本评分（ Bathel指数评分、Braden评分、Morse评分） 与病症有关的评分，与病症同步记录。如疼痛、肌力、吞咽功能。 ;专科健康指导;病情观察： 患者或家属主诉的患者不适感觉 观察、检查发现患者的病情变化 各种疾病的初期症状或合并症 各器官功能障碍的症状 监测的各种客观指标、评分、伤口、管道、皮肤、 体位...... ;记录重点;原则上只要有护理措施就该有护理效果评价 给予物理降温30分钟后：体温降至37.5℃，已经更换汗湿衣物，病人安静入睡 吸痰后：R16次/分，氧饱和度100% 患者主诉头痛好转 ;记录重点;记录重点;记录重点;记录重点;病情变化：血压下降;心绞痛;胸闷、呼吸困难;上消化道大出血;心跳呼吸骤停;疼痛护理记录:;疼痛护理记录;疼痛护理记录:;吸痰;鼻饲记录要点;肠内营养;气管插管;记录要点;除颤记录;中心静脉穿刺置管;PICC置管护理记录:;输血记录;引流管带入:;单位：毫升（ml） 入量包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 静脉泵入药物速度要精确：ug/min、u/h、ug/kg/min、mg/min、ml/h等 记录用药名称、剂量、速度、时间及途径 出量包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。 ;记录方法： 1、当日上午7：00至次日上午7：00为24小时。24小时出入总量由护土在7：00用蓝黑墨水、碳素墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，未满24小时写明具体时数，如“16小时出入量总结”。时间计算公式：31-医嘱时刻 2、做好剩余液量的交接，以精确统计量。 ;各种评估、测量内容（交接班）;中医特色技术操作;出院必须要书写 带出管道、特殊用药、特殊注意事项要写明。 举例： 今医嘱予以出院，予以出院指导及健康宣教。 今医嘱予以出院，患者有人工气道，行出院宣教及相关指导 ;死亡记录;医护记录不相符或记录单矛盾 体温单体重为卧床，记录中活动自如 禁食医嘱已停，护理记录中未体现进食情况 记录中患者吸氧，无??嘱 出血患者无血压、心率记录 同一时间，护士记录病人烦躁，医生记录安静入睡，或医护死亡时间不一致;记录不完整;记录不完整;记录不正确;缺乏客观性;缺乏连续性;缺乏及时性;常见问题需避免:;常见问题需避免:; 前后记录要连贯、重点突出 和医生协调一致 记录要反映专科特点 重要的健教要记录 重视检验结果更要关注阳性症状体征; 有问题就应有措施，并动态评价效果；如问题未解决，需继续体现问题-措施-效果评价 已经评估打勾的内容不需要重复记录。但首次评估的问题、问题的性质发生改变、特殊用药等需要详细描述时，可先打勾再描述记录 特殊病人（如纠纷），只要存在风险，就要详细记录;感谢聆听