新生兒死亡評审调查表.docVIP

附件1 医疗保健机构新生儿死亡调查表 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况101编号（按新生儿死亡数排序） □□□102 省 市（地） 县（市、区） 103死亡新生儿所在医院104医院级别（1）省级 （2）市（地）级 （3）县（市、区）级 （4）其他 105填表日期 年 月 日106填表人姓名 所在科室 联系电话（加区号） 2．新生儿母亲的基本情况201母亲的年龄 周岁202母亲文化程度（1）小学及以下 （2）初中 （3）高中 （4）大专及以上203母亲职业 3．新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容选项跳至301孕、产次数 孕 次， 产 次302既往早产次数 次303本次分娩孕周 周 天 304既往分娩出生缺陷儿 （1）无 （2）有，名称_________ 305本次妊娠期间 产前检查次数（1）早孕 次 （2）中孕 次 （3）晚孕 次306本次妊娠期间有无 并发症/合并症（1）有，名称 （2）无 308307请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。如果内容较多，请另加附页。疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊308分娩地点（1）医院名称 （2）家中 （3）途中309分娩医院级别（1）省 （2）市（地） （3）县（市、区） （4）乡（镇） （5）其他 310分娩方式（1）阴道自然分娩 （2）产钳、吸引器、臀牵引 （3）剖宫产 （4）其他 311助产人员（1）医生 （2）助产士/护士/村接生员 （3）其他人员 312有无分娩并发症（1）有 （2）无 401313请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。如果内容较多，请另加附页。疾病名称发生时间辅助检查药物治疗是否转 诊儿科医生是否在场4．新生儿出生时情况题号调查内容选项跳至401出生时间  年 月 日 时 分402性别（1）男 （2）女 （3）不详403出生体重（1） 克 （2）未测404胎数（1）单胎 （2）双胎 （3）三胎及以上405阿氏（Apgar） 评分（1）1’ 分，5’ 分，10’ 分 （2）未评406羊水污染（1）有， I0 II0 III0 （2）无407新生儿窒息复苏（1）有 （2）无 501408复苏人员（1）产科医生 （2）儿科医生 （3）助产士/护士 （4）麻醉师409辐射抢救台（1）使用 （2）未使用410请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”）时间 措施~1分钟~2分钟~3分钟~4分钟~5分钟~10分钟~15分钟~20分钟給氧正压通气气管插管胸外按压肾上腺素5．新生儿喂养与护理501是否开始喂养（