肺部真菌感染：预见or遇见-施毅教授.pdfVIP

肺部真菌感染 预见 or 遇见 主要内容 抗真菌 治疗时机 感染途径 感染机制 预见 肺部真菌感染分类 中国肺真菌病十年流调 刘又宁，等. 近十年临床确诊肺真菌病的多中心回顾性调查. 中华结核和呼吸杂志. 2011,(2) 曲霉菌, 37.9 念珠菌, 34.2 隐球菌, 15.6 孢子菌, 4.8 毛霉菌, 2.1 49.8% 血液标本—菌种分布（2012年CHIF-NET：621株） 隐球菌, 3.10% 念珠菌, 96.90% 支气管原性 继发性 原发性 Lehrnbecher T, et al. Journal of Infection (2010) 61:259-265 一项有关肺侵袭性真菌感染的尸检研究 关注继发性肺念珠菌病，关键是警惕念珠菌血症 高危因素 + 念珠菌检测 血液和血管装置培养 眼底检查 念珠菌感染具有播散性 念珠菌性眼内炎 慢性播散性念珠菌病 外阴阴道念珠菌病 中枢神经系统念珠菌病 心血管系统念珠菌感染 念珠菌性骨关节感染 泌尿道念珠菌感染 皮肤黏膜念珠菌病 同一部位反复培养显示白念珠菌检出率增加 • 研究结果：血培养≥3次，白念珠菌的检出率高 • 如果要求检出率99%，血培养应尽可能达到4次 Andrew Lee, et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY. 2007;45(11):3546–3548 60% 85% 95% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1 2 3 4 培养4次 血 培 养 累 计 检 出 率 (% ) 血培养次数 Pittet D.Ann Surg 1994，220(6):751-758 • 一项为期6个月的前瞻性队列研究，研究对象为外科ICU和新生儿ICU患者 多部位检出念珠菌的意义特异性更高 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 念珠菌属定植部位数量 2个部位 100 22 44 100 ＞2个部位 73 56 50 77 3个部位 45 72 50 68 念珠菌定植指数 100 69 66 100 校正念珠菌定植指数 100 100 100 100 多部位检出阳性更有可能发展为感染 • 在证实有念珠菌感染的97例患者中，17.5%的患者为单部位定植，71.1% 的患者为多部位定植 Leon G,Crit Care Med 2006 ,34.(3):730-737 单部位或多部位念珠 菌定植(n=83) 确诊念珠菌感染 (n=97) P值 念珠菌定植数量(%) ＜ 0.001 单部位 390(44.1%) 17(17.5%) 多部位 493(55.8%) 69(71.1%) 同时在两个部位，两次以上找到真菌，排除污染，即使患者无明显的发 热等症状，也要考虑有深部真菌感染 在同一部位 2 次或 2 次以上发现同一真菌，其发生真菌血症的危险性大 约是 30%-50% 这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P25 Patricia Munoz et al,Intermation Journal of Antimicrobial Agents 15,2000;83-90 念珠菌检出及血流感染 有相应高危因素 2011 ATS肺部真菌感染治疗指南 Am J Respir Crit Care Med 2011;183:96-128 继发性肺念珠菌病： 按念珠菌血症治疗 小 结 • 肺部感染途径众多，除了关注原发性感染，不能遗漏继发性感染， 特别是警惕念珠菌血症播散 • 念珠菌感染具有播散性，多次多部位能提高早期诊断率 肺部真菌感染机制 念珠菌 感染 屏障破坏 解剖学屏障 免疫屏障 真菌 多部位定植 高密度定植 广谱抗生素使用 启动念 珠菌感 染治疗 18 念珠菌感染的发生—药物的选择作用 腔道内念珠菌 的比例很小 广谱抗生素 的应用 经过抗生素的作用 敏感菌株被杀灭， 念珠菌被选择, 念珠菌被选择为 优势菌群 念珠菌丢失 了腔道生态 菌群的定植 抗力作用而 大量繁殖 量变 质变 念珠菌与曲霉菌感染屏障破坏因素比较 侵袭性念珠菌病：定植+屏障破坏 屏障破坏 细胞免疫缺陷 • 广谱抗菌药物 • 念珠菌定植 • 屏障破坏 • 原发性免疫缺陷 • AIDS • 长时间严重粒缺 • 皮质激素 • 移植受者