涂片查见抗酸杆菌及病理显示结核样改变.ppt

病案讨论;诊 断; 二、定性诊断：患者发热起病，头痛伴恶心欲呕吐，脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液检查压力增高，蛋白增高，糖及氯化物降低，血沉快，脑脊液细胞学示：混合细胞反应，故考虑结核性脑膜炎可能。; 三、诊疗经过：患者因发热3天伴双颞侧持续性跳痛，3月25日以“发热待查”收住风湿免疫科，查体未见异常。抗炎治疗后仍感发热头痛伴恶心欲呕吐，4月3日院外行头MRI，报告示“脑囊虫病”，故入我科。行血及脑脊液囊虫抗体（－），;予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗痨治疗并加用激素，两周后仍发热，体温波动于37.5~38.2℃三周后体温降至正常，持续抗痨治疗两月后出院，门诊随诊，抗痨治疗持续一年，现无不适。; 四、诊断分析： （一）该病例确诊的依据 1、中年女性，急性起病，发热头痛伴恶心欲呕吐，颈强一指，颅神经损害； 2、脑脊液检查符合结脑改变； 3、头CT及MRI示：右侧基底节脑梗死桥脑大脑角、额、颞、顶、枕叶见多发散在结节状病灶，增强后明显强化，四叠体旁病灶及脑膜明显强化呈带状、线状或小结节状；; 4、中度异常脑电图（左大脑半球慢波及波幅右大脑半球）； 5、抗痨治疗有效。 （二）诊断中应注意以下几点： 1、熟悉结脑的临床特征，不典型表现、结合各项检查进行综合分析 2、了解是否有神经系统外的结核病及是否有与结核病换患者密切接触史；; 3、可疑结脑患者，常规做胸部X片，尽早做头CT及MRI检查，MRI主要表现为脑池的狭窄、闭塞及脑膜强化，脑积水为中重度，增强扫描比平扫更敏感，可反映出脑膜的水肿和渗出，又有不同程度的强化； 4、临床表现不典型结核中毒症状，要反复多次脑脊液化验，检测脑脊液结核抗体（TB-Ab）及聚合酶链反应（PCR）结核菌DNA（TB-DNA）；; 5、对诊断不明又不能排除结脑患者，不可盲目使用退热剂及激素，以免掩盖病情。 6、对高度可疑结脑患者，先进行抗痨治疗。 ; 五、鉴别诊断： 1、脑囊虫病：不支持点：患者急性起病，否认生食米猪肉史，血及脑脊液囊虫抗体（－）；虽有神经系统定位体征，但入院时头CT无异常，脑脊液糖低、氯低、蛋白高，均不支持该病。因囊虫性脑膜;炎呈慢性经过，脑膜刺激征不明显，一般不发热，脑脊液葡萄糖不低，患者MRI及CT病灶弥散，增强后明显强化，四叠体旁病灶及脑膜明显强化，未见偏心头节灶，灶周水肿轻，占位效应轻均不支持该病; 2、隐球菌性脑膜炎：病变常从基底池开始，可累及基底节、脑干、内囊，MRI特征性表现为多发的囊性病变，脑膜强化常见于脑梗死灶临近的脑膜，该患者脑膜强化位于四叠体池，环池部分强化，且脑脊液多次培养墨汁染色均未发现隐球菌，均不支持该病。 ; 3、神经结节病：是结节病累及神经系统的特殊表现，27%患者可累及中枢神经系统，表现脑膜、脑神经引用围神经损害症状。青壮年多见，60%患者出现颅底脑膜受累所致的脑膜炎，或脑积水。胸部X线片双侧肺门及纵隔淋巴结对称性肿大，伴有或不伴有肺内的网状、结节状、片状阴影。KVEIM（结节病抗原皮肤试验）阳性反应。血清SACE（血清血管紧张素转化酶）活性升高，高血钙尿钙症，碱性磷酸酶升高。血浆免疫球蛋白增高，支气管灌洗液检查和放射性核素67Ga扫瞄可助诊。; 4、脑膜癌：患者无慢性颅高压症状，脑脊液未见肿瘤细胞。脑膜癌患者的脑膜强化范围较广，可分布于一侧半球、两侧半球甚至大脑纵裂内，可呈线条状强化，或者结节状强化。结脑的脑膜强化表现为线形强化，强化的脑膜位于脑底部的脑池内，有时脑内可见结核瘤病灶而出现结节状强化，但这种结核瘤一般只出现在颅底，而不会出现在凸面脑膜或者室管膜下。故不支持该病。; 5、多发性硬化：该病很少累及灰质和周围神经，患者急性起病，发热伴脑膜刺激征，脑脊液中糖氯下降，细胞学呈混合细胞反应，IgG指数正常，病程中无缓解复发规律，MRI及CT病灶弥散，增强后明显强化，四叠体旁病灶及脑膜明显强化，均不支持该病。 ;讨 论; 结核性脑膜炎（TBM）：是结核杆菌引起脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，结核杆菌感染脑膜有以下来源： 一、原发性感染期：不论临床上是否有粟粒性肺结核，结核杆菌均可经淋巴系统和循血行进入脑膜并发生结核性脑膜炎。; 二、晚期结核病：如空洞性肺结核，不论有无粟粒性肺结核，均能播散到脑膜而并发结脑，主要见于老年人。 三、结脑与其他结核病并存:即与粟粒性肺结核。肺结核、淋巴结结核、泌尿生殖